Achtung Schmerzmittel - Diese Fehler können gefährlich werden

Gespräch über Schmerzmedikation im Klinikalltag: WHO-Stufenschema, Opioide, Nicht-Opioid-Analgetika, Wechselwirkungen und sichere Anwendung

Gastgeber*innen & Gäste

Dr. med. Marco Wintruff

Dr. med. Jan-Peer Rogmann

Gast

Annika van der Linde, Apothekerin, Hamburg

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Fortbildungspunkte

Die Ärztekammer Hamburg hat die Veranstaltung (Podcast) mit 1 Punkt anerkannt. Der/Die CME-Punkt/e können unter der Angabe der notwendigen Schlüsselwörter bis zu 14 Tage nach der Veröffentlichung, unter folgendem Link, beantrag werden: https://forms.gle/7k95zeiEu6KScJLw5

Literatur und kurze Zusammenfassungen

https://www.drugs.com/drug_interactions.html

https://interaktionscheck.gelbe-liste.de/

(1) Bain KT, Knowlton CH. Role of Opioid-Involved Drug Interactions in Chronic Pain Management. J Am Osteopath Assoc. 2019;119(12):839-847. doi:10.7556/jaoa.2019.136.

Zusammenfassung: Die Studie beschreibt, dass opioidbezogene Arzneimittelinteraktionen bei der Behandlung chronischer Schmerzen häufig übersehen werden, obwohl sie klinisch sehr relevant sind. Besonders wichtig ist die Rolle des Enzyms CYP2D6, das mehrere Opioid-Prodrugs wie Codein, Hydrocodon, Oxycodon und Tramadol in ihre wirksamen Metaboliten umwandelt. Werden diese Stoffwechselwege durch andere Medikamente gehemmt oder konkurrierend beeinflusst, kann dies zu verminderter Schmerzstillung, unbeabsichtigtem Mehrgebrauch, Entzugssymptomen, Nebenwirkungen und erhöhtem Überdosierungsrisiko führen. Die Autoren empfehlen zur Vermeidung solcher Interaktionen unter anderem nichtpharmakologische Schmerztherapien, Anpassungen der Einnahmezeiten, den Wechsel auf anders metabolisierte Opioide oder Begleitmedikamente sowie die enge Zusammenarbeit mit Apothekerinnen und Apothekern.

(2) Kotlińska-Lemieszek A, Klepstad P, Haugen DF. Clinically significant drug-drug interactions involving opioid analgesics used for pain treatment in patients with cancer: update of a systematic review. Expert Opinion on Drug Metabolism & Toxicology.2025;21(6):703-715. doi:10.1080/17425255.2025.2491743.

Zusammenfassung: Die systematische Übersichtsarbeit aktualisiert die Evidenz zu klinisch relevanten Arzneimittelinteraktionen von Opioiden bei erwachsenen Krebspatientinnen und -patienten mit Schmerzen. Eingeschlossen wurden 21 Publikationen, überwiegend Fallberichte oder Fallserien, was zeigt, dass die verfügbare Evidenz weiterhin begrenzt ist. Besonders häufig betrafen die berichteten Interaktionen Oxycodon und Fentanyl. Die wichtigsten Mechanismen waren Veränderungen der CYP3A4-Aktivität mit daraus resultierender Opioid-Toxizität oder unzureichender Analgesie sowie pharmakodynamische Antagonismen durch periphere μ-Opioidrezeptor-Antagonisten wie Naloxon, Naldemedin oder Naloxegol, die zu Wirkverlust oder Entzugssymptomen führen konnten. Die Autorinnen und Autoren betonen, dass solche Interaktionen oft vermeidbar sind und stärker in Leitlinien zur Krebs-Schmerztherapie berücksichtigt werden sollten.

(3) Brinkman DJ, Hendriksen LC, Rigter IM, Hollmann MW. Pharmacology and relevant drug interactions of metamizole. Br J Clin Pharmacol. 2025;91(7):2095-2102. doi:10.1002/bcp.70101.

Zusammenfassung: Die Übersichtsarbeit fasst Pharmakologie und klinisch relevante Wechselwirkungen von Metamizol zusammen. Metamizol wirkt rasch analgetisch, hat aber eine kurze Halbwertszeit und Wirkdauer, weshalb es meist drei- bis viermal täglich gegeben wird. Besonders relevant ist, dass Metamizol mehrere Enzyme beeinflusst: Es wirkt als moderater bis starker Induktor von CYP3A4, CYP2B6 und CYP2C19, als schwacher Induktor von CYP2C9 sowie als moderater Inhibitor von CYP1A2. Dadurch kann es die Konzentration zahlreicher Begleitmedikamente verändern, etwa von Immunsuppressiva, Psychopharmaka, Opioiden, Antikoagulanzien oder antiviralen Arzneimitteln. Zusätzlich kann Metamizol die thrombozytenhemmende Wirkung von Acetylsalicylsäure bei gleichzeitiger Einnahme abschwächen und sollte wegen des Risikos einer Agranulozytose vorsichtig mit anderen entsprechend myelotoxischen Medikamenten kombiniert werden. Die Autoren betonen, dass diese Interaktionen besonders bei hohen Dosen von 1000" " mg drei- bis viermal täglich über mehr als einen Tag klinisch berücksichtigt werden sollten.

(4) Coates DS, Lazarus P. Hydrocodone, Oxycodone, and Morphine Metabolism and Drug-Drug Interactions. J Pharmacol Exp Ther. 2023;387(2):150-169. doi:10.1124/jpet.123.001651.

Zusammenfassung: Die Übersichtsarbeit fasst den aktuellen Wissensstand zum Metabolismus und zu klinisch relevanten Arzneimittelinteraktionen von Hydrocodon, Oxycodon und Morphin zusammen. Im Mittelpunkt stehen pharmakokinetische Interaktionen über CYP2D6, CYP3A4 und UGT2B7 sowie pharmakodynamische Interaktionen, etwa mit anderen zentral dämpfenden Substanzen. Die Autoren zeigen, dass insbesondere Oxycodon und Hydrocodon empfindlich auf Hemmung oder Induktion von CYP3A4 und teils CYP2D6reagieren, was zu erhöhter Toxizität oder verminderter Analgesie führen kann. Für Morphin sind vor allem glucuronidierungsabhängige Wechselwirkungen über UGT2B7 relevant. Zusätzlich wird betont, dass genetische Varianten der Metabolisierungsenzyme das Interaktionsrisiko weiter beeinflussen können. Insgesamt plädiert die Arbeit für engmaschige Überwachung, Dosisanpassungen und eine stärkere Berücksichtigung pharmakogenetischer Faktoren bei der Opioidtherapie.

(5) Tena-Garitaonaindia M, Rubio JM, Martínez-Plata E, Martínez-Augustin O, Sánchez de Medina F. Pharmacological bases of combining nonsteroidal antiinflammatory drugs and paracetamol. Biomed Pharmacother. 2025;187:118069. doi:10.1016/j.biopha.2025.118069.

Zusammenfassung: Die Übersichtsarbeit analysiert die pharmakologischen Grundlagen und die klinische Evidenz zur Kombination von Paracetamol mit NSAIDs, insbesondere Ibuprofen. In einer systematischen Auswertung von 77 klinischen Studien zeigte sich, dass solche Kombinationen in vielen Fällen die Wirksamkeit verbessern können, vor allem bei der postoperativen Analgesie und teilweise bei der Antipyrese, während etliche Studien keinen Zusatznutzen fanden. Mechanistisch wird dies damit erklärt, dass sowohl Paracetamol als auch NSAIDs über Cyclooxygenase-Hemmung wirken, Paracetamol aber zusätzlich zentrale analgetische Signalwege beeinflussen kann. Die Autoren betonen jedoch, dass ein Vorteil der Kombination nicht pauschal angenommen werden darf, da die Evidenz inkonsistent ist und zugleich Risiken wie Dosierungsfehler und potenziell erhöhte Toxizität durch verstärkte Cyclooxygenase-Interferenz bestehen. Insgesamt halten sie die Kombination vor allem in der Analgesie für potenziell sinnvoll, sehen aber weiteren Forschungsbedarf, um Nutzen und Risiken genauer abzugrenzen.

(6) Zitat: Aapro M, Fogli S, Morlion B, Danesi R. Opioid metabolism and drug-drug interaction in cancer. The Oncologist. 2024;29(11):931-942. doi:10.1093/oncolo/oyae094.

Zusammenfassung: Die Übersichtsarbeit analysiert potenzielle Wechselwirkungen zwischen häufig eingesetzten Opioiden zur Behandlung tumorbedingter Schmerzen und onkologischen Therapien. Im Fokus stehen vor allem pharmakokinetische Interaktionen über CYP3A4, CYP2D6 und teilweise UGT-abhängige Stoffwechselwege. Die Autoren zeigen, dass insbesondere CYP-modulierende Krebsmedikamente wie Enzalutamid, Ribociclib oder Imatinib die Wirkung und Toxizität mehrerer Opioide relevant beeinflussen können, etwa durch Wirkverlust bei Fentanyl oder Oxycodon beziehungsweise durch erhöhtes Toxizitätsrisiko bei anderen Substanzen. Morphin erschien im Vergleich zu anderen Opioiden am wenigsten anfällig für klinisch relevante Interaktionen. Zugleich betont die Arbeit, dass Ergebnisse aus DDI-Checker-Tools nicht ausreichen, sondern immer durch Literaturprüfung und klinische Einzelfallbewertung ergänzt werden müssen. Insgesamt plädiert die Studie für einen vorsichtigen, interdisziplinären Umgang mit Opioiden bei Krebspatientinnen und -patienten mit Polypharmazie.

Die Zusammenfassungen wurden mit der Unterstützung von KI-Tools erstellt.

Hardware

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Musik und Gestaltung

GarageBand, Version 10.4.10, Soundmediathek 1178, Titelmusik: „Collins Avenue Long“

Podcast-Logo: Privatbilder mit modifiziertem Hintergrundbild nach „matrix_plot.png“ von https://www.r-bloggers.com; „Matrix-style screensaver in R“, Layout via Microsoft®️PowerPoint for Mac, Version 16.80 (23121017)

Podcast Begrüßung, Verabschiedung und Ansagen: Text-To-Speech via https://elevenlabs.io/text-to-speech (Freya)

Audioüberarbeitung

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