Psychiatrie Internationale

Mon passage au tribunal face à l’Assurance maladie

Je suis passé au tribunal pour mon affaire avec l’Assurance maladie. Avec Clara, on revient sur ce qui s’est dit à l’audience et sur les deux procédures dont on parle dans la vidéo. Le délibéré était annoncé pour le 20 janvier au moment de l’enregistrement. Prescrire hors AMM en psychiatrie On parle du remboursement des médicaments prescrits hors autorisation de mise sur le marché. Je prends l’exemple de la metformine pour la prise de poids sous antipsychotiques. Ce qui motive une prescription et ce qui ouvre droit au remboursement sont deux questions différentes. Contrôle de l’Assurance maladie, indus et cotation On revient aussi sur les consultations à la clinique, les retenues sur les paiements et la facturation des tests d’évaluation de la dépression. Je raconte ce qui m’a été reproché et ce que j’ai répondu, avec les conséquences concrètes pour mon cabinet. Repères dans la vidéo • 00:00 – Ce qui s’est passé à l’audience • 02:25 – Les deux procédures discutées • 06:19 – Prescription hors AMM et remboursement • 08:38 – Coût des médicaments et exemple de la metformine • 10:51 – Indu, pénalité et soupçon de fraude • 13:36 – Les consultations à la clinique et le mail évoqué • 15:20 – Retenues sur les paiements • 19:23 – Cotation du test d’évaluation de la dépression • 22:13 – Deux consultations et un courrier de 50 euros • 26:00 – Les patients venus à l’audience • 27:45 – Délibéré annoncé et hypothèse du secteur 3 • 30:26 – Le rôle de la commission • 34:34 – La suite et le livre audio À lire aussi – hors AMM et metformine • Hors AMM chez l’enfant – entretien avec l'association Bicycle • Metformine : études sur le poids sous antipsychotiques Point de vigilance scientifique Ces précisions, préparées avec l’aide de l’IA, sont séparées du récit de l’audience. Sur le statut de la caisse, les CPAM sont des organismes de droit privé chargés d’une mission de service public. La caisse nationale, elle, est un établissement public administratif. Le cadre de la prescription hors AMM fixe des conditions de recours. Les indications ouvrant droit au remboursement et la mention non remboursable relèvent d’une question distincte. La fréquence du hors AMM dépend beaucoup du lieu et de la définition retenue : 84 % des 75 patients avaient au moins un psychotrope hors indication ou dose recommandée dans une enquête hospitalière d’un jour, contre 30,2 % des séjours dans une autre étude portant sur dix hôpitaux allemands et un autre périmètre de médicaments. Le chiffre évoqué dans la vidéo ne peut pas servir d’estimation pour toutes les ordonnances de psychiatrie. Dans un essai randomisé de douze semaines après prise de poids sous antipsychotique, la metformine améliore le poids et certains marqueurs métaboliques. Cet essai ne démontre ni une perte de 30 kg en moyenne, ni une réduction des accidents cardiovasculaires. Pour la loxapine orale, le résumé français des caractéristiques du produit prévoit jusqu’à 600 mg par jour dans certains cas. Ce plafond ne documente pas à lui seul la qualité des essais à cette dose et ne constitue pas une dose habituelle. Le bénéfice des anticancéreux varie selon l’indication. Dans KEYNOTE-024, chez des patients sélectionnés avec un cancer pulmonaire métastatique et un PD-L1 élevé, la survie estimée à cinq ans était de 31,9 % sous pembrolizumab et de 16,3 % sous chimiothérapie. Ce résultat ne s’extrapole pas à tous les cancers. Je ne reprends pas le chiffre de dépense cité à l’oral sans une période et un périmètre vérifiables. Une récupération d’indu et une pénalité financière ne se confondent pas avec une condamnation pour fraude. Les conditions d’une retenue dépendent notamment du texte applicable, de la notification et de la contestation. Le récit ne permet pas de trancher la régularité de la procédure ou la qualification des faits. Pour la cotation ALQP003, l’Assurance maladie indique une facturation au diagnostic initial puis lors d’un éventuel contrôle annuel. C’est une règle de facturation, pas une limite à la fréquence du suivi clinique. Cela ne tranche pas ce qui a été dit à l’installation ni la version applicable à chaque acte discuté dans la vidéo. Sur le secteur 3, l’article 76 de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2026 prévoit au 1ᵉʳ janvier 2027 l’absence de remboursement des produits, actes et prestations prescrits par les médecins non conventionnés visés, sauf l’exception prévue pour les prescriptions gratuites pour eux-mêmes et leurs proches. Il s’agit des prescriptions, à distinguer du remboursement des honoraires de consultation. Sources scientifiques – pour aller plus loin • Metformin for prevention of weight gain and insulin resistance with olanzapine: a double-blind placebo-controlled trial – Metformine en prévention de la prise de poids et de l’insulinorésistance sous olanzapine : essai en double aveugle contre placebo Canadian Journal of Psychiatry, 2006. Cet essai n’a pas trouvé de différence significative de prise de poids entre metformine et placebo. Il nuance l’idée d’un bénéfice constant ; l’effectif et le suivi sont limités. • Pharmacological interventions for prevention of weight gain in people with schizophrenia – Interventions pharmacologiques pour prévenir la prise de poids chez les personnes atteintes de schizophrénie Cochrane Database of Systematic Reviews, 2022. Quatre essais, 131 participants : environ 4 kg de prise de poids en moins avec la metformine, avec une certitude faible. La prévention de la prise de poids ne démontre pas un bénéfice cardiovasculaire à long terme. 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Hors AMM chez l’enfant : quand les familles sont bloquées

Je reviens sur la prescription hors AMM chez l’enfant et l’adolescent avec l’association Bicycle. Les questions partent des difficultés rencontrées par les familles autour des troubles de l’humeur et de la bipolarité : qu’est-ce qu’il y a derrière l’autorisation de mise sur le marché, et comment se situer quand la prise en charge est bloquée par des considérations administratives ? Diagnostic et traitements : les questions des familles On aborde les questions du diagnostic, des effets indésirables et la place de la pharmacologie chez les mineurs. Lithium, neuroleptiques et antidépresseurs peuvent s’utiliser dans cette population, avec des spécificités qui ne doivent pas être ignorées. Je précise ici et dans l’entretien que je ne fais pas de pédopsychiatrie. Je réponds à partir de ma pratique, avec un biais de sélection évident : les patients qui viennent me voir sont en situation d’échec thérapeutique, souvent depuis longtemps. Dans ce contexte, le doute a plus de place que la certitude. Recommandations et continuité des soins On termine avec les problématiques autour des recommandations, de la formation médicale continue et la peur des sanctions qui en découlent. Les familles demandent comment garder un suivi quand on est arrivé au bout des options « conventionnelles ». À lire aussi – hors AMM et bipolarité chez l’enfant * Hors AMM en pédopsychiatrie : risques et traitements * Bipolarité chez l’enfant : TDAH, diagnostic et lithium Points de vigilance scientifique Je reste derrière ma formulation sur le Tercian. Il existe au moins un essai randomisé publié sur la cyamémazine dans le sevrage alcoolique... chez les adultes. Cet essai ne porte pas sur le traitement du trouble bipolaire de l’enfant. Pour l’AMM, j’ai aussi trop simplifié le circuit. En procédure centralisée, l’EMA évalue le dossier et la Commission européenne accorde ou refuse l’autorisation. En France, la HAS évalue notamment l’intérêt clinique en vue du remboursement ; elle ne délivre pas l’AMM. En théorie, l’autorisation repose sur l’évaluation du bénéfice/risques pas seulement sur le décompte de deux études positives. Les résultats négatifs doivent aussi être transmis. La FDA est probablement un peu plus laxe que ses équivalents européens. Sources scientifiques – hors AMM et bipolarité chez l’enfant * Bipolar disorder: assessment and management – Trouble bipolaire : évaluation et prise en chargeNICE, CG185, 2014, recommandations en ligne consultées en 2026. Le diagnostic chez les jeunes repose sur un suivi longitudinal spécialisé avec les parents. Ce sont des recommandations britanniques qui ne définissent pas les AMM françaises. * Lithium in the Acute Treatment of Bipolar I Disorder: A Double-Blind, Placebo-Controlled Study – Lithium dans le traitement aigu du trouble bipolaire de type I : essai en double aveugle contre placeboPediatrics, 2015. Chez 81 jeunes de 7 à 17 ans présentant un épisode maniaque ou mixte, le lithium réduit davantage les symptômes maniaques que le placebo sur huit semaines. Petit effectif, suivi court et cet essai ne prouve pas un bénéfice pour toute forme d’irritabilité, ni pour le traitement au long cours. * A randomized controlled trial of risperidone, lithium, or divalproex sodium for initial treatment of bipolar I disorder, manic or mixed phase, in children and adolescents – Essai randomisé comparant rispéridone, lithium et divalproate dans le traitement initial des épisodes maniaques ou mixtes du trouble bipolaire de type I chez les jeunesArchives of General Psychiatry, 2012. Dans TEAM, 279 jeunes de 6 à 15 ans sont suivis huit semaines : la réponse est plus fréquente sous rispéridone qu’avec les autres molécules – avec davantage de prise de poids et d’élévation de la prolactine. Un papier classique qui a ses problèmes : la population est très sélectionnée et il n’y a pas de placebo (entre autres). * Systematic Review and Network Meta-Analysis: Efficacy and Safety of Antipsychotics vs Antiepileptics or Lithium for Acute Mania in Children and Adolescents – Revue systématique et méta-analyse en réseau : efficacité et tolérance des antipsychotiques comparés aux antiépileptiques ou au lithium dans la manie aiguë des jeunesJournal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 2025, mise en ligne en 2024. Dix-huit essais, 2 844 participants, durée moyenne de 5,4 semaines : les antipsychotiques de deuxième génération sont globalement plus efficaces sur la phase maniaque mais exposent aux effets secondaires qu’on connaît bien. Ces résultats ne donnent pas d’indication pour le traitement au long cours. * Double-blind study of cyamemazine and diazepam in the alcohol withdrawal syndrome – Étude en double aveugle de la cyamémazine et du diazépam dans le syndrome de sevrage alcooliqueHuman Psychopharmacology, 2005. Essai randomisé chez 89 patients alcoolodépendants déjà cité. * Les prescriptions et délivrances hors AMM à l’officineOrdre national des pharmaciens, mise à jour du 29 janvier 2026. Rappel du cadre français : en dehors d’un cadre de prescription compassionnelle, absence d’alternative médicamenteuse appropriée disposant d’une AMM, recours jugé indispensable au regard des connaissances médicales avérées, information du patient et motivation au dossier. Une prescription hors AMM n’est pas une prescription sans cadre. * Frequently asked questions – Questions fréquentes sur l’Agence européenne des médicamentsAgence européenne des médicaments, page institutionnelle consultée en 2026. En procédure centralisée, l’EMA évalue les médicaments et la Commission européenne décide de l’autorisation. D’autres procédures d’AMM existent : ce circuit ne s’applique pas à tous les médicaments. * Médicaments : une évaluation rigoureuse et scientifique par la HASHaute Autorité de santé, 2018. Explique le service médical rendu et l’amélioration du service médical rendu, utilisés pour le remboursement et la négociation du prix. Cette évaluation est distincte de l’AMM. * Points to consider on application with 1. meta-analyses; 2. one pivotal study – Points à considérer pour une demande fondée sur des méta-analyses ou sur une seule étude pivotEMA/CPMP, 2001. Document méthodologique expliquant qu’il n’existe pas d’exigence formelle universelle de deux études pivots et précisant les conditions d’un dossier fondé sur une seule étude, qui nuance mon propos. This is a public episode. 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Vivre en couple avec un trouble bipolaire

Comment vivre en couple avec un bipolaire ? Clara, ma femme (qui est aussi psychiatre) répond aux questions sur notre rencontre, les périodes difficiles et ce qu’on a appris à faire à deux. Notre histoire était semée d’embûches, mais cette relation est ce qui m’est arrivé de mieux. Repérer les rechutes sans voir la maladie partout Sommeil, irritabilité, achats inhabituels : Clara nous donne les signes d’alerte sur mon état – qu’elle remarque parfois avant moi. Elle revient aussi sur les phases dépressives, les limites de mon avis sur la question et la place du conjoint dans le suivi ; que ce soit lors des consultations ou de façon plus large. Si le conjoint n’est pas inclus, il n’y a pas de salut (à mon avis). Poser des limites en gardant une vie de couple Malheureusement, les médicaments ne règlent pas toutes les difficultés d’un couple. On aborde aussi la question du TDAH, des oublis, des tâches à la maison (ménagères ou administratives), des enfants et des limites sur lesquelles on s’est mis d’accord. La DBT (thérapie dialectique et comportementale, voir ma prochaine formation sur le sujet) nous a aidés à mieux traverser certains désaccords, sans supprimer tous les problèmes – ni faire de notre fonctionnement une recette miracle pour les autres. Mais notre vie est très différente depuis la DBT. À lire aussi – Trouble bipolaire et vie de couple * Ma femme psychiatre peut-elle suivre ma bipolarité ? * Trouble bipolaire : diagnostic, symptômes et traitements Sources scientifiques – Trouble bipolaire et vie de couple * Experiences of informal caregivers supporting individuals diagnosed with bipolar disorder: a systematic review and thematic synthesis – Expériences des proches aidant une personne atteinte de trouble bipolaireInternational Journal of Bipolar Disorders, 2025. Quatorze articles qualitatifs décrivent les besoins et difficultés des proches ; ils ne donnent pas un pronostic universel de couple. * Psychological interventions for caregivers of people with bipolar disorder: A systematic review and meta-analysis – Interventions psychologiques pour les aidants de personnes atteintes de trouble bipolaireJournal of Affective Disorders, 2018. Un bénéfice à court terme sur le fardeau est possible ; les études sont petites, hétérogènes et le maintien de cet effet reste incertain. * Risk of mental illness in offspring of parents with schizophrenia, bipolar disorder, and major depressive disorder: a meta-analysis of family high-risk studies – Risque de troubles psychiatriques chez les enfants de parents atteints de troubles psychiatriques sévèresSchizophrenia Bulletin, 2014. Le risque familial est augmenté et dépasse le seul diagnostic parental. La statistique ne s’applique pas à l’individu, comme on dit. * Creativity in bipolar disorder: a systematic review – Créativité dans le trouble bipolaireTrends in Psychiatry and Psychotherapy, 2022. Cette revue me donne raison et ne confirme pas une créativité supérieure chez les malades. Comme d’habitude, les mesures et les plans d’étude sont hétérogènes. Mais il n’y a pas un papier qui me fera changer d’avis : la maladie prend parfois sans donner en retour. * The long-term course of cognition in bipolar disorder: a systematic review and meta-analysis of patient-control differences in test-score changes – Évolution cognitive à long terme dans le trouble bipolairePsychological Medicine, 2022. Les comparaisons longitudinales ne mettent pas en évidence de déclin qui serait présent de façon systématique, mais ça n’exclut pas des sous-groupes à risque. * A systematic review on the effectiveness of dialectical behavior therapy for improving mood symptoms in bipolar disorders – Efficacité de la thérapie comportementale dialectique sur les symptômes thymiques du trouble bipolaireInternational Journal of Bipolar Disorders, 2023. Comme d’habitude avec les psychothérapies, rien de très concluant ne sort de cette méta-analyse. * Dialectical Behavior Therapy for Adolescents With Bipolar Disorder: A Randomized Clinical Trial – Thérapie comportementale dialectique chez les adolescents atteints de trouble bipolaireJAMA Psychiatry, 2024. Un essai randomisé qui soutient un bénéfice sur les tentatives de suicide chez les adolescents. C’est toujours bon à prendre. * Mortality Among US Physicians and Other Health Care Workers – Mortalité des médecins et des autres professionnels de santé aux États-UnisJAMA Internal Medicine, 2025. Hah ! J’avais raison. Ne dites pas ça à Clara : l’étude observe une mortalité plus faible chez les médecins. * The Manic Idea Creator? A Review and Meta-Analysis of the Relationship between Bipolar Disorder and Creative Cognitive Potential – Trouble bipolaire et potentiel de pensée créativeInternational Journal of Environmental Research and Public Health, 2023. Treize études, 1 857 participants : association globale très faible avec la pensée divergente (d = 0,11) ; états cliniques, mesures hétérogènes, papier catastrophique à mon avis. * Cognitive Decline and Illness Progression in Bipolar Disorder – Déclin cognitif et progression du trouble bipolaireAdvances in Therapy, 2026. Autre papier sur la cognition. Les associations entre la gravité de la maladie et la cognition sont plus visibles en transversal ; plusieurs suivis ne montrent pas de déclin relatif aux témoins. Résultats mixtes, sans prédiction individuelle, on n’est pas plus avancés. This is a public episode. If you'd like to discuss this with other subscribers or get access to bonus episodes, visit www.psychiatrieinternationale.com/subscribe

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TDAH, Ritaline et amphétamines : pourquoi garder le doute

Dans cet entretien, je parle du TDAH, de son diagnostic et de ses traitements. Ritaline, Concerta, amphétamines : qu’est-ce qui change entre ces médicaments ? Et qu’est-ce qu’une amélioration sous traitement permet vraiment de conclure ? Comment poser un diagnostic de TDAH ? On part de situations concrètes : l’attention, l’impulsivité, l’inhibition et les difficultés du quotidien. Je discute les questionnaires de dépistage, les diagnostics qui peuvent se ressembler et la place que prend parfois l’étiquette TDAH dans la façon de raconter sa vie. Ritaline, Concerta et amphétamines : effets et incertitudes On compare les formes de méthylphénidate et la lisdexamphétamine, puis on parle de l’efficacité, de la durée d’action et des risques des psychostimulants. Je raconte aussi mon expérience personnelle. Les points qui demandent une nuance scientifique sont repris séparément plus bas. Au programme du podcast 00:00 – Présentation et liens personnels avec les traitements 01:20 – Qu’est-ce que le TDAH ? Attention, inhibition et fonctions exécutives 06:20 – Comment mon TDAH se manifeste au quotidien 08:01 – Où placer la limite entre personnalité et trouble ? 10:14 – Une amélioration sous Ritaline confirme-t-elle le diagnostic ? 14:31 – Surdiagnostic ou meilleur repérage du TDAH ? 15:59 – Diagnostic, identité et neurodivergence 20:48 – Comment discuter un diagnostic incertain ? 23:39 – Efficacité des traitements : qui évalue et sur quelle durée ? 25:12 – Ritaline, Concerta, Medikinet et Quasym : quelles différences ? 26:38 – Le méthylphénidate est-il une amphétamine ? 27:34 – Xurta et lisdexamphétamine : de quoi parle-t-on ? 32:24 – Que peut-on conclure d’un questionnaire ASRS ? 33:40 – Quels diagnostics rechercher avant de prescrire ? 38:17 – Introduction du traitement et durée de l’effet 44:24 – TDAH, responsabilité et explications de nos difficultés 50:14 – Franc-parler, tempérament et communication médicale 59:18 – Garder le doute sur le diagnostic et le traitement Pour poursuivre sur le blog Retrouvez les articles du dossier TDAH : diagnostic, Ritaline et autres traitements, ainsi que l’article consacré à la bipolarité chez l’enfant et à sa confusion possible avec le TDAH. Point de vigilance scientifique Le ton de l’entretien est volontairement direct. Plusieurs formulations méritent d’être précisées. Ces réserves complètent l’échange ; elles ne sont pas des corrections ajoutées à la transcription. Un questionnaire ne suffit pas à poser le diagnostic. Le bilan clinique recommandé porte notamment sur l’histoire développementale, le retentissement et les autres troubles possibles. Une réponse favorable au méthylphénidate ne remplace pas ce bilan. L’étude souvent citée sur les faux positifs de l’ASRS estime une valeur prédictive positive d’environ 11,5 % dans deux échantillons de population générale, à partir d’une prévalence supposée. Elle n’établit pas que 95 % des résultats positifs sont faux dans toutes les consultations. Un résultat négatif ne permet pas non plus d’exclure le TDAH avec certitude. Dire qu’on ne sait rien de l’efficacité des traitements serait excessif. La méta-analyse de 113 essais chez l’adulte retrouve un bénéfice à court terme des stimulants et de l’atomoxétine sur les symptômes. Les résultats dépendent des critères et des évaluateurs. Les données sur la qualité de vie et sur les effets prolongés restent plus limitées. Les risques cardiovasculaires ne se résument ni à une innocuité démontrée, ni à un infarctus prévisible chez une personne. Une étude suédoise sur l’exposition prolongée retrouve une association avec certaines maladies cardiovasculaires, surtout l’hypertension et les maladies artérielles. Son caractère observationnel limite l’interprétation causale. La méta-analyse de 2022, présentée plus bas, ne retrouvait pas d’augmentation statistiquement significative du risque global, sans pouvoir exclure une augmentation modeste. Le risque psychiatrique dépend du contexte. Une cohorte d’adolescents et de jeunes adultes retrouve davantage d’épisodes psychotiques sous amphétamines que sous méthylphénidate. Chez les adultes ayant un trouble bipolaire, l’étude suédoise de 2017 appelle à la prudence avec le méthylphénidate sans thymorégulateur. Ces résultats ne démontrent pas que le traitement multiplie par dix l’aggravation progressive d’une bipolarité chez l’enfant. La réplication française de 2026, citée plus bas, montre aussi les limites de ces comparaisons observationnelles. L’absence de test biologique utilisable pour un diagnostic individuel ne signifie pas l’absence de résultats biologiques. La méga-analyse ENIGMA observe de petites différences moyennes de volumes cérébraux, surtout chez l’enfant. Ces différences de groupe ne permettent pas de classer une personne comme TDAH ou non TDAH à partir d’une IRM. Xurta contient de la lisdexamphétamine, un précurseur de la dexamphétamine. Ce n’est pas de la méthamphétamine. Le résumé officiel des caractéristiques du produit précise les indications, la surveillance et les précautions. Les prix et conditions de prise en charge évoqués à l’oral dépendent de la date de l’enregistrement. Les exemples de doses et de rythmes de prise dans cet entretien ne constituent pas une prescription à reproduire. La phrase selon laquelle le méthylphénidate ne fonctionnerait pas chez une personne consommant du cannabis est trop générale. Une synthèse des données et controverses du TDAH adulte rappelle la complexité des comorbidités et de leur traitement. La consommation de substances doit être évaluée, sans en déduire une inefficacité systématique. Le passage sur Parkinson est un raisonnement personnel, pas une estimation du risque sous quétiapine. Une revue sur le parkinsonisme médicamenteux distingue ce syndrome de la maladie de Parkinson et souligne les différences entre antipsychotiques. Le chiffre d’« une chance sur deux » cité dans l’échange est hypothétique. Enfin, les différences moyennes de personnalité entre femmes et hommes ne permettent pas de prédire le fonctionnement d’une personne ni son rapport au diagnostic. Une méta-analyse des différences de personnalité ne valide pas, à elle seule, le lien avancé entre névrosisme et adhésion à un diagnostic. La valeur précise de 0,41 évoquée dans l’entretien n’est pas rattachée ici à une source identifiée. Sources scientifiques – pour aller plus loin Risk of Cardiovascular Diseases Associated With Medications Used in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Systematic Review and Meta-analysis – Risque de maladies cardiovasculaires associé aux médicaments utilisés dans le TDAH : revue systématique et méta-analyseJAMA Network Open, 2022. Pas d’augmentation statistiquement significative du risque global dans cette synthèse observationnelle. L’hétérogénéité et le recul souvent court ne permettent pas d’écarter certains risques. Methylphenidate and manic relapse in bipolar disorders: A replication study in a nationwide claims database – Méthylphénidate et rechute maniaque dans les troubles bipolaires : une réplication à partir d’une base nationale de remboursementJournal of Psychopharmacology, 2026. Réplication française : les résultats varient selon la dose, le thymorégulateur et la méthode. Le signal sans thymorégulateur disparaît dans l’analyse case-crossover, ce qui limite les conclusions causales. ADHD drug treatment and risk of suicidal behaviours, substance misuse, accidental injuries, transport accidents, and criminality: emulation of target trials – Traitement médicamenteux du TDAH et risques de comportements suicidaires, mésusage de substances, blessures, accidents de transport et criminalité : émulation d’essais ciblesBMJ, 2025. Associations favorables sur plusieurs événements à deux ans, sans réduction significative des premières blessures accidentelles. Une émulation d’essai reste observationnelle : sélection et facteurs de confusion résiduels sont possibles. Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: a systematic review and network meta-analysis – Efficacité et tolérance comparées des médicaments du TDAH chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte : revue systématique et méta-analyse en réseauThe Lancet Psychiatry, 2018. Comparaison utile des traitements à court terme selon l’âge. Les résultats ne constituent pas une hiérarchie universelle valable pour chaque patient ni une preuve de sécurité à long terme. This is a public episode. If you'd like to discuss this with other subscribers or get access to bonus episodes, visit www.psychiatrieinternationale.com/subscribe

Prescriptions hors AMM : ce que je demande à la Sécu

Les prescriptions hors autorisation de mise sur le marché – hors AMM – soulèvent une question centrale en médecine, et plus particulièrement en psychiatrie : quelle place donner aux études scientifiques dans le remboursement des traitements ? Je demande que la Sécurité sociale prenne davantage en compte ces données. Une prescription devrait pouvoir être discutée à partir des bénéfices attendus, des risques et des résultats des études dans l’indication concernée. À défaut., nous n’avons plus besoin de financer la recherche, et encore moins de la lire. Cette vidéo a été mise sur YouTube en 2025. Je refais le point maintenant, car le problème est toujours d’actualité. Pramipexole et dépression résistante : examiner les données scientifiques Pour le pramipexole dans la dépression résistante, je demande que les essais cliniques soient examinés même en l’absence d’AMM dans cette indication. Je conteste qu’un médicament générique soit écarté au seul motif qu’un laboratoire n’a pas demandé cette autorisation. Les objectifs financiers des laboratoires doivent se distinguer des bénéfices potentiels pour les malades. Je rapproche cette situation des habitudes de prescription autour des antidépresseurs dans la dépression bipolaire et du Tercian. Deux cas cliniques de prescriptions hors AMM en psychiatrie prolongent cette discussion. CPAM, remboursement et accès aux traitements Mon conflit avec la CPAM porte sur le remboursement de traitements, des pénalités financières et la dangerosité reprochée à mes prescriptions. Je conteste ces demandes et je raconte les conséquences pour mon exercice. Je m’inquiète aussi du coût des médicaments pour les patients les plus démunis (qui sont les plus nombreux en psychiatrie) et des conséquences financières pour les pharmaciens. Ma demande : mieux prendre en compte les preuves disponibles et sécuriser la prise en charge des prescriptions justifiées. La crainte de prescrire hors AMM revient aussi dans ma réponse à une jeune psychiatre. Quand la loi dysfonctionne, elle doit être changée. Abonnez-vous à Psychiatrie Internationale pour recevoir les articles gratuits. S’abonner à l’édition complète Vous lisez l’édition gratuite de Psychiatrie Internationale. Accédez aux articles, vidéos, discussions et lives réservés aux abonnés payants. Vous avez accès à l’édition complète de Psychiatrie Internationale. Merci pour votre confiance et votre soutien. À lire ensuite * Pramipexole et dépression résistante : l’essai randomiséLa traduction commentée de l’essai dont je parle dans cette vidéo, avec ses résultats et ses limites. Réservé aux abonnés payants. * Prescriptions hors AMM en psychiatrie : ma réponseLe contexte de mon différend avec la CPAM et les arguments transmis à mon avocate. Réservé aux abonnés payants. Point de vigilance scientifique Dans l’essai PAX-D, 28 % des patients évalués à 12 semaines étaient en rémission sous pramipexole, contre 8 % sous placebo. Ces résultats ne signifient pas que 30 % des patients sont restés en rémission continue pendant un an. Source : PAX-D. Sources scientifiques – prescriptions hors AMM et pramipexole * Pramipexole augmentation for the acute phase of treatment-resistant, unipolar depression: a placebo-controlled, double-blind, randomised trial in the UK – Pramipexole en complément du traitement pendant la phase aiguë d’une dépression unipolaire résistante : essai randomisé, en double aveugle, contre placebo au Royaume-UniBrowning et al. – The Lancet Psychiatry, 2025.À 12 semaines, le pramipexole améliore davantage les symptômes dépressifs que le placebo. On a par contre un problème d’effets indésirables : le traitement a été interrompu pour intolérance chez 20 % des patients sous pramipexole, contre 5 % sous placebo. * A randomised double-blind, placebo-controlled trial of pramipexole in addition to mood stabilisers for patients with treatment-resistant bipolar depression (the PAX-BD study) – Essai randomisé, en double aveugle, contre placebo du pramipexole ajouté aux thymorégulateurs chez des patients présentant une dépression bipolaire résistante (étude PAX-BD)McAllister-Williams et al. – Journal of Psychopharmacology, 2025.Chez 39 patients, la différence à 12 semaines n’est pas statistiquement significative sur le critère principal, malgré des résultats secondaires favorables. Le faible effectif et l’augmentation des symptômes hypomaniaques limitent les conclusions. L’étude a été arrêtée à cause du COVID. * Efficacy and target engagement of dopamine agonist pramipexole for anhedonic depression: a randomized placebo-controlled trial – Efficacité et engagement de la cible du pramipexole, agoniste dopaminergique, dans la dépression avec anhédonie : essai randomisé contre placeboVentorp et al. – Nature Medicine, 2026.Amélioration de l’anhédonie à 9 semaines chez des patients sélectionnés. Le suivi ouvert de six mois, sans groupe comparateur, ne permet pas à lui seul d’attribuer le maintien de l’amélioration au médicament – mais c’est mieux que rien. * Association of Off-label Drug Use and Adverse Drug Events in an Adult Population – Association entre l’utilisation hors AMM des médicaments et les événements indésirables dans une population adulteEguale et al. – JAMA Internal Medicine, 2016.Cette cohorte associe le hors AMM sans preuves solides à davantage d’effets indésirables. Pour les usages appuyés par des preuves solides, la différence avec les usages dans l’AMM n’est pas statistiquement établie. L’étude est observationnelle, donc on aura du mal à en faire grand-chose. This is a public episode. If you'd like to discuss this with other subscribers or get access to bonus episodes, visit www.psychiatrieinternationale.com/subscribe

Les effets indésirables de la psychothérapie

La psychothérapie peut aider. Mais ça ne veut pas dire qu’elle est toujours nécessaire, ni qu’elle est sans risque. Dans cette vidéo, je discute ses effets indésirables possibles et la place qu’on lui donne aujourd’hui. Psychothérapie, validation et changement de comportement Est-ce qu’une thérapie vous aide à changer, ou est-ce qu’elle ne fait que vous donner raison ? Je parle de validation, de responsabilité et de névrosisme, à partir de situations cliniques et de mon expérience. Ce sont des observations à discuter, pas une démonstration que toutes les thérapies se valent ou font du mal. Mais c’est une position qu’on n’entend pas ailleurs, et j’ai du mal à savoir pourquoi. Quand la thérapie prétend améliorer tout le monde sans aucun effet secondaire, alors elle rejoint le rang des produits miracles vendus par les charlatans. Autodiagnostic, dépistage et limites des soins Je reviens aussi sur les diagnostics diffusés sur les réseaux sociaux, le dépistage des idées suicidaires et ses enjeux, et l’effort qui est fait pour supprimer le concept de symptômes fonctionnels. Avec une question qui traverse toute la vidéo : quand est-ce qu’intervenir aide, et quand est-ce qu’on risque d’entretenir le problème – ou d’en déclencher de nouveaux ? À lire aussi – psychothérapie et pratique clinique * Psychothérapie : soutenir sans intervenir à tout prix * Psychothérapie : ce que j’ai appris en thérapie Point de vigilance scientifique Les effets indésirables des psychothérapies existent, mais ils sont encore mal recueillis. Un événement observé pendant une thérapie n’est pas forcément causé par elle. Dans la dépression, les essais renseignant l’aggravation montrent plutôt une réduction de ce risque par rapport aux groupes témoins. Les données ne montrent pas que la psychothérapie augmente généralement le névrosisme. Elles montrent en moyenne une amélioration de la stabilité émotionnelle. Certaines interventions structurées ont aussi un intérêt préventif dans le trouble bipolaire, et des bénéfices dans le trouble borderline. Le problème, c’est que ces thérapies sont très différentes du gloubi-boulga qu’on voit en pratique. Consulter un psychologue ne prouve pas l’existence d’une maladie mentale. Les associations entre troubles mentaux et divorce ne permettent pas de prédire la durée d’un couple à partir du fait qu’une personne suit une thérapie – mais diffèrent d’un trouble à l’autre. Les études ont beaucoup de mal à capturer toutes les nuances de ces situations. Repérer davantage d’idées suicidaires ne démontre pas que le dépistage les provoque. Leur prédiction individuelle reste limitée, mais des interventions de prévention évaluées existent. ED-SAFE 2 teste un programme comprenant un plan de sécurité, pas le dépistage seul. L’étude sur le screening citée dans la vidéo est ici. La fibromyalgie et les symptômes fonctionnels sont réels. Ils ne doivent pas être assimilés à une maladie inventée ou à de la simulation. Les opioïdes forts ne sont pas recommandés dans la fibromyalgie, mais on en voit souvent en pratique. Les études sur les tics fonctionnels liés aux réseaux ne prouvent (évidemment) pas que tous les symptômes de ce type sont provoqués par Internet. Mais ils nous rappellent que la prudence est de mise et qu’on ne peut pas ignorer les phénomènes de contagion sociale. Le masking fait l’objet de recherches et de critiques méthodologiques. Les définitions et la validité des outils restent discutées. Certains diront que de le présenter comme un concept sans aucun sens scientifique va plus loin que ce que permettent les données. Je répondrai qu’une montagne de données fragiles ne suffit pas à valider un concept. Deux formulations de la vidéo doivent être précisées : la protection recherchée avec le méthylphénidate dans le trouble bipolaire concerne un thymorégulateur, pas un antidépresseur. Les hommes meurent davantage par suicide, mais les tentatives déclarées et hospitalisations pour gestes auto-infligés concernent plus souvent les femmes. Le choix d’un antidépresseur reste individualisé, y compris quand on souhaite éviter la paroxétine en première intention – mais il n’y a pas de situation où la paroxétine est une bonne idée dans ce contexte. Sources scientifiques – pour aller plus loin * Patient experience of negative effects of psychological treatment: results of a national survey – Expérience des effets négatifs des traitements psychologiques rapportée par les patients : résultats d’une enquête nationaleThe British Journal of Psychiatry, 2016. Sur 14 587 répondants, 5,2 % rapportent des effets négatifs durables. Enquête déclarative avec une forte non-réponse : ce chiffre ne mesure pas un risque causal universel. * Negative Effects of Psychological Treatments: An Exploratory Factor Analysis of the Negative Effects Questionnaire for Monitoring and Reporting Adverse and Unwanted Events – Effets négatifs des traitements psychologiques : analyse factorielle exploratoire du questionnaire de suivi des événements indésirables et non souhaitésPLOS ONE, 2016. Développement d’un questionnaire auprès de 653 participants qui explore les symptômes, la dépendance et la perte d’espoir avec les psychothérapies. * Assessment of suicidality in trials of psychological interventions for depression: a meta-analysis – Évaluation de la suicidalité dans les essais d’interventions psychologiques contre la dépression : méta-analyseThe Lancet Psychiatry, 2024. Seuls 45 des 469 essais examinés évaluent un indicateur suicidaire. Un petit bénéfice est observé après le traitement, sans résultat concluant au suivi. * Suicidal Ideation and Suicide Attempts After Direct or Indirect Psychotherapy: A Systematic Review and Meta-Analysis – Idées suicidaires et tentatives de suicide après une psychothérapie directe ou indirecte : revue systématique et méta-analyseJAMA Psychiatry, 2025 (en ligne en 2024). Cette synthèse de 147 essais trouve des bénéfices sur les idées suicidaires et les tentatives de suicide. Certains résultats perdent leur significativité après correction du biais de publication. Ce papier n’évalue pas le dépistage seul ni une baisse des décès par suicide. This is a public episode. If you'd like to discuss this with other subscribers or get access to bonus episodes, visit www.psychiatrieinternationale.com/subscribe

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Médicaments, psychothérapie et diagnostics

On part d’une question simple : pourquoi parle-t-on si facilement des médicaments, et si peu de ce qui se passe dans la relation et en psychothérapie ? Dans ce live, on prend les questions comme elles viennent, sans faire semblant qu’une seule réponse marche pour tout le monde. Les médicaments ne règlent pas tout On parle de communication avec les proches, du choix d’un psychologue, et de ce qu’on attend concrètement d’une thérapie. On parle aussi des limites d’une approche centrée uniquement sur les molécules. Prescrire et diagnostiquer dans la vraie vie On passe ensuite aux psychotropes, à leurs effets indésirables, à la prise de poids sous quétiapine, puis au diagnostic du TDAH. Ce sont des questions cliniques, avec des décisions qui dépendent du contexte et de la personne. À lire aussi * Ce que j’ai appris en thérapie – Sur le travail relationnel que les médicaments ne remplacent pas. * Metformine et antipsychotiques : les études clés – Les essais et recommandations évoqués quand on parle de prise de poids. Point de vigilance scientifique Une psychothérapie peut s’accompagner d’effets indésirables, mais cela ne signifie pas qu’elle augmente globalement le risque d’aggravation : dans les essais sur la dépression, le risque de détérioration était plus faible que dans les groupes contrôles. La prise de poids sous quétiapine peut survenir à faible dose ; dire qu’elle est totalement indépendante de la dose va au-delà des données disponibles. La metformine a un effet moyen sur la prise de poids liée aux antipsychotiques, sans justifier une prescription systématique à partir de cette seule discussion. Sources scientifiques – psychothérapie et prise de poids sous antipsychotiques * Adverse events in psychotherapy randomized controlled trials: A systematic review – Événements indésirables dans les essais randomisés de psychothérapie : revue systématique.Les événements indésirables sont insuffisamment et inégalement mesurés. Leur lien causal avec la psychothérapie reste souvent incertain. * Negative effects of psychotherapies for adult depression: A meta-analysis of deterioration rates – Effets négatifs des psychothérapies de la dépression adulte : méta-analyse des taux de détérioration.La détérioration était moins fréquente sous psychothérapie que dans les groupes contrôles, même si peu d’essais la rapportaient. * Antipsychotic-Induced Weight Gain: Dose-Response Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials – Prise de poids induite par les antipsychotiques : méta-analyse dose-réponse des essais randomisés.Pour la quétiapine, la courbe estimée varie avec la dose entre 75 et 1 200 mg/j ; ces essais ne permettent pas de conclure spécifiquement pour 25 mg/j. * The Optimal Dosage and Duration of Metformin for Prevention and Treatment of Antipsychotic-Induced Weight Gain: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis – Dose et durée optimales de la metformine pour prévenir et traiter la prise de poids induite par les antipsychotiques : revue systématique et méta-analyse actualisée.La différence moyenne avec le placebo était d’environ 3,3 kg dans 20 essais ; les participants étudiés avaient une schizophrénie et un suivi limité. This is a public episode. If you'd like to discuss this with other subscribers or get access to bonus episodes, visit www.psychiatrieinternationale.com/subscribe

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24 questions sur les traitements en psychiatrie

Je réponds à 24 questions laissées par les abonnés. On parle du TDAH, du trouble borderline, de bipolarité et de ce qui se passe quand un traitement aide, qu’il ne suffit pas ou qu’il devient difficile à supporter. * Quel neuroleptique peut-on associer au méthylphénidate ? * À quelles doses peut-on associer un neuroleptique et du méthylphénidate ? * Quel est votre avis sur l’iode en santé mentale ? * Traiter l’apnée du sommeil peut-il améliorer l’état mental ? * Quelle stratégie envisager pour une dépression chronique lorsque les ISRS n’améliorent pas la dysphorie et aggravent l’anhédonie ? * Quels signes surveiller chez un jeune adulte ayant des antécédents familiaux de trouble bipolaire ? * Où en sont les connaissances sur le trouble de la personnalité borderline ? * Quelles options thérapeutiques existent pour le trouble borderline ? * Comment la thérapie comportementale dialectique peut-elle aider ? * Peut-on regrouper les articles sur les statistiques dans un dossier accessible depuis la page d’accueil du blog ? * Ritaline ou Concerta : lequel choisir pour une patiente ayant un TDAH, sous quétiapine, avec une humeur stable ? * Quel est le risque de dyskinésie tardive avec quétiapine 200 mg et Tercian 25 mg ? * Faut-il craindre un allongement du QT avec une ordonnance associant tirzépatide, Seroplex, Concerta et Laroxyl ? * Cette ordonnance pose-t-elle d’autres problèmes que le risque d’allongement du QT ? * Le Tentin peut-il être une option lorsque les autres traitements du TDAH n’ont pas fonctionné ? * Quel est votre retour de terrain sur le Tentin ? * Par quoi remplacer la paroxétine en cas de bouche sèche et de prise de poids, avec de l’olanzapine et de la lamotrigine associées ? * Pourquoi vouloir calmer l’énergie et la créativité débordantes d’une personne ayant un trouble bipolaire de type 2 ? * Peut-on passer à 5 mg de paroxétine par jour en fractionnant le comprimé, si sa forme le permet ? * Pour réduire la paroxétine, vaut-il mieux prendre 10 mg un jour sur deux ou 5 mg tous les jours ? * Autour de la ménopause, faut-il envisager un traitement hormonal ou de l’escitalopram face à une anxiété persistante ? * Une décompensation après un sevrage brutal d’antidépresseurs indique-t-elle forcément une bipolarité, ou peut-elle être liée au traitement et à son arrêt ? * Comment expliquer un trouble panique après une baisse du lithium et la difficulté à remonter la dose ? * Quelles alternatives envisager lorsque le méthylphénidate provoque de l’anxiété et empêche d’atteindre une dose efficace ? À lire aussi – TDAH et trouble borderline * Ritaline : TDAH, troubles de l’humeur et suivi * Trouble borderline : pourquoi je conseille la thérapie dialectique Point de vigilance scientifique Tentin contient de la dexamphétamine. Concerta LP 18 mg contient 18 mg de chlorhydrate de méthylphénidate : l’enveloppe visible dans les selles ne ramène pas la dose à 15 mg pour tout le monde, c’est une approximation. Le méthylphénidate agit principalement sur la dopamine et la noradrénaline, pas comme un inhibiteur de la recapture de la sérotonine. L’ordonnance avec escitalopram et amitriptyline mérite une précision plus sérieuse. Le RCP de l’escitalopram contre-indique l’association avec les médicaments qui allongent le QT, dont les tricycliques. Le warning ne concerne normalement que le citalopram, mais la notice européenne a décidé d’étendre ça à l’escitalopram, sans aucune raison. La réponse orale ne doit donc pas être prise comme une validation de cette association, même avec un ECG normal. La fluvoxamine augmente aussi l’exposition à l’olanzapine ; le RCP prévoit une adaptation, pas une interdiction générale. Les psychothérapies du trouble borderline ont des résultats encourageants, mais leur certitude varie selon ce qu’on mesure. Une absence de différence nette entre thérapies ne prouve pas leur équivalence. Les données ne permettent pas non plus de dire que les soins psychiatriques généraux aggravent forcément le trouble de façon formelle. Un essai comparant mentalisation et prise en charge structurée montre une amélioration dans les deux groupes, avec des différences selon les critères. L’adversité pendant l’enfance est associée au trouble borderline. Cela ne permet pas de conclure que chaque personne a subi un traumatisme, ni que le traumatisme n’a aucun rôle causal. La méta-analyse seule ne tranche pas cette question, et ça va être difficile de le faire. Traiter une apnée du sommeil peut améliorer des symptômes dépressifs, sans effet systématique. Une synthèse trouve un effet moyen modeste ; deux essais contre traitement simulé ne retrouvent pas de bénéfice moyen à 12 semaines. Ce n’est pas un traitement universel de la dépression ou de l’anxiété. Les données sur psychostimulants et psychose dépendent de la population et du traitement associé. L’étude chez les 13–25 ans retrouve davantage de psychoses sous amphétamines que sous méthylphénidate. Une autre cohorte de personnes ayant un trouble psychotique, traitées aussi par antipsychotique, ne retrouve pas une hausse des hospitalisations. Ces observations ne démontrent ni une sécurité absolue ni l’intérêt d’ajouter un antipsychotique de routine. Il existe des options recommandées après une réponse insuffisante à un ISRS. L’arrêt de la paroxétine, de la venlafaxine ou du lithium demande aussi une stratégie individualisée. Le passage à 27:07 comporte une formulation contradictoire sur les prises un jour sur deux ; il ne faut pas l’utiliser comme protocole. La règle orale « jamais un jour sur deux » a notamment une exception possible avec la fluoxétine dans les recommandations NICE. Autour de la ménopause, les recommandations distinguent symptômes dépressifs associés aux symptômes hormonaux et dépression diagnostiquée. Le traitement hormonal est une option dans certaines situations ; il ne devient pas automatiquement la première réponse à toute anxiété ou dépression. Ne changez pas un traitement sur la base d’une réponse destinée à une autre personne. Sources scientifiques – psychotropes et psychothérapies * Psychological therapies for people with borderline personality disorder – Psychothérapies pour les personnes ayant un trouble de la personnalité borderlineCochrane Database of Systematic Reviews, 2020. Un bénéfice moyen sur la sévérité des symptômes, avec une certitude variable selon le critère. Ne démontre pas que toutes les thérapies sont équivalentes. * A Randomized-Controlled Trial of Mentalization-Based Treatment Compared With Structured Case Management for Borderline Personality Disorder in a Mainstream Public Health Service – Essai randomisé de mentalisation comparée à une prise en charge structurée du trouble borderline dans un service publicFrontiers in Psychiatry, 2020. Les deux groupes s’améliorent ; les résultats diffèrent selon le type de passage à l’acte. Une prise en charge structurée non spécialisée n’est pas forcément nocive. * Childhood adversity and borderline personality disorder – Adversité pendant l’enfance et trouble borderlineActa Psychiatrica Scandinavica, 2020. Association avec l’adversité, sensible au type de comparaison et aux biais rétrospectifs. Un traumatisme n’est ni une condition nécessaire ni une cause établie par cette seule analyse. * Effects of continuous positive airway pressure on depression and anxiety symptoms in patients with obstructive sleep apnoea: results from the sleep apnoea cardiovascular Endpoint randomised trial and meta-analysis – Effets de la pression positive continue sur la dépression et l’anxiété dans l’apnée du sommeilEClinicalMedicine, 2019. Effet moyen modeste sur les symptômes dépressifs ; aucun effet clair sur l’anxiété. La population SAVE avait aussi une maladie cardiovasculaire. * Does CPAP treat depressive symptoms in individuals with OSA? An analysis of two 12-week randomized sham CPAP-controlled trials – La pression positive traite-t-elle les symptômes dépressifs dans l’apnée du sommeilSleep Medicine, 2020. Aucune différence moyenne sur la dépression à 12 semaines face au traitement simulé. Contre-exemple à un bénéfice systématique. * Treatment with psychostimulants and atomoxetine in people with psychotic disorders: reassessing the risk of clinical deterioration in a real-world setting – Psychostimulants et atomoxétine dans les troubles psychotiques en conditions réellesThe British Journal of Psychiatry, 2024. Pas de hausse observée des hospitalisations dans cette population traitée aussi par antipsychotique. Étude observationnelle : ni garantie de sécurité ni justification d’une association de routine. * Psychosis with Methylphenidate or Amphetamine in Patients with ADHD – Psychose sous méthylphénidate ou amphétamine chez des patients ayant un TDAHNew England Journal of Medicine, 2019. Risque observé plus élevé avec les amphétamines chez les 13–25 ans. Le résultat concerne la psychose et ne mesure pas tous les effets à long terme. * Risk factors for early recurrence after discontinuing lithium in bipolar disorder – Facteurs de récidive précoce après l’arrêt du lithium dans le trouble bipolaireBipolar Disorders, 2022. Un arrêt rapide est associé à une récidive plus précoce. L’étude ne permet pas d’attribuer un épisode précis d’anxiété à une réduction de dose. * TENTIN 5 mg, comprimé – Résumé des caractéristiques du produit – Informations officielles sur TentinBase de données publique des médicaments, 2026. Contient du sulfate de dexamphétamine. Le confondre avec le dexméthylphénidate est une erreur de molécule. RCP du 11 mai 2026 ; indication pédiatrique précise après réponse insuffisante au méthylphénidate. * CONCERTA LP 18 mg, comprimé à libération prolongée – Résumé des caractéristiques du produit – Informations officielles sur Concerta LP 18 mgBase de données publique des médicaments, version consultée en 2026. Le comprimé contient 18 mg de chlorhydrate de méthylphénidate. Son enveloppe insoluble peut être éliminée après libération du médicament ; elle ne justifie pas le calcul oral de 15 mg. * SEROPLEX 5 mg, comprimé pelliculé – Résumé des caractéristiques du produit – Informations officielles sur l’escitalopramBase de données publique des médicaments, version consultée en 2026. L’association avec un médicament qui allonge le QT, dont les antidépresseurs tricycliques, est contre-indiquée. Un ECG normal ne supprime pas cette contre-indication. * LAROXYL 25 mg, comprimé pelliculé – Résumé des caractéristiques du produit – Informations officielles sur l’amitriptylineBase de données publique des médicaments, version consultée en 2026. L’amitriptyline est un antidépresseur tricyclique avec des précautions concernant le rythme cardiaque. À lire avec le RCP de l’escitalopram pour l’ordonnance évoquée. * OLANZAPINE ZENTIVA 5 mg, comprimé pelliculé – Résumé des caractéristiques du produit – Informations officielles sur l’olanzapine et ses interactionsBase de données publique des médicaments, version consultée en 2026. La fluvoxamine augmente l’exposition à l’olanzapine par inhibition du CYP1A2. Le RCP prévoit une adaptation ; il ne décrit pas une interdiction absolue de l’association. * Depression in adults: treatment and management – Dépression de l’adulte prise en charge et traitementNICE NG222, 2022. Options après réponse insuffisante aux ISRS et arrêt progressif individualisé. Paroxétine et venlafaxine demandent une vigilance particulière ; la fluoxétine constitue une exception possible à l’alternance des prises. * Borderline personality disorder: recognition and management – Trouble de la personnalité borderline identification et prise en chargeNICE CG78, 2009. Prise en charge structurée, gestion des crises et psychothérapies. Ne justifie pas de refuser systématiquement des soins ou d’affirmer que toute psychiatrie générale aggrave le trouble. * Menopause: identification and management – Ménopause identification et prise en chargeNICE NG23, 2015, recommandations amendées en 2024. Distingue symptômes autour de la ménopause et dépression diagnostiquée. Le traitement hormonal ne remplace pas automatiquement la prise en charge d’un épisode dépressif. Cette fiche a été rédigée avec l’IA. This is a public episode. If you'd like to discuss this with other subscribers or get access to bonus episodes, visit www.psychiatrieinternationale.com/subscribe

Il allait mieux mais ne prenait pas son traitement

Un patient que je suis depuis deux ans va beaucoup mieux, et sa femme finit par m’annoncer qu’il ne prend pas ses traitements. Ma première réaction ne ressemble pas du tout à ce qu’elle attendait. On part de cette consultation pour parler de ce qu’on comprend, ou pas, quand quelqu’un arrête ses médicaments. Quand l’arrêt devient une affaire de confiance Il y a les effets secondaires, ce que le patient perçoit de sa maladie, et ce que ses proches voient à sa place. Puis il y a le mensonge. Est-ce qu’on peut ramener tout ça à « il ne me fait pas confiance » ? Avec Pauline, on n’est pas d’accord sur tout. C’est ce qui rend la discussion intéressante. La souffrance qu’on rajoute à la souffrance À Noël, certains patients sont tristes et se disent qu’en plus, tout le monde est heureux. On revient sur cette comparaison et sur les intentions qu’on prête aux autres, avec un fond de généralisation – cette mauvaise habitude dont les patients ont souvent du mal à se défaire. C’est important, ne serait-ce que parce qu’une interprétation est souvent beaucoup plus lourde à porter que les faits eux-mêmes. À lire aussi * Je suis psychiatre et je n’ai pas vu mon humeur chuter – Encore une réduction de traitement et une dégradation que l’entourage repère avant le patient. * Trouble bipolaire : penser le traitement au long cours – Les arbitrages entre prévention des rechutes, effets indésirables et fonctionnement au quotidien. Point de vigilance scientifique Le patient décrit au début va mieux sans prendre son traitement. C’est une observation clinique, pas une démonstration que les médicaments sont inutiles ou que l’arrêt est sans risque. Dans le trouble bipolaire, la non-observance est fréquente (jusqu’à 80% des patients au bout d’un an), avec des causes multiples ; la prévention des rechutes reste un objectif du traitement au long cours. Les chiffres donnés à l’oral ne sont pas des taux universels. En particulier, CATIE rapporte 74 % d’arrêts du médicament avant 18 mois, et non trois quarts des patients sans aucun traitement à un an comme on l’a dit dans la vidéo. La formule sur la maladie mentale qui ferait mentir, et l’explication par l’économie d’énergie cérébrale ne sont que des interprétations : à ne pas prendre au pied de la lettre. Une réduction prudente des traitements est parfois envisageable chez certains patients, mais les résultats dépendent de la population et du protocole. En pratique, on voit de tout : c’est parfois miraculeux, et les patients sont encore mieux qu’avant. Et c’est parfois dramatique, avec des rechutes fulgurantes et un retour en arrière.L’étude GARMED dont on parle souvent montre des résultats favorables dans une population sélectionnée de psychoses en rémission – des résultats qu’on ne peut pas généraliser à toutes les pathologies, bipolaires ou autres. Sources scientifiques – Observance et arrêt des traitements * Medication nonadherence in bipolar disorder: a narrative review – Non-observance médicamenteuse dans le trouble bipolaire : une revue narrative.Therapeutic Advances in Psychopharmacology, 2018. Effets indésirables, insight et alliance thérapeutique figurent parmi les facteurs associés. Revue narrative, sans taux applicable à tous les patients. * The CANMAT and ISBD Guidelines for the Treatment of Bipolar Disorder: Summary and a 2023 Update of Evidence – Recommandations CANMAT et ISBD pour le traitement du trouble bipolaire : synthèse et mise à jour 2023 des données.Focus, 2023. Synthèse des recommandations pour les épisodes aigus et le traitement de maintenance, en tenant compte de l’efficacité et de la tolérance. * Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia – Efficacité des antipsychotiques chez les patients atteints de schizophrénie chronique.New England Journal of Medicine, 2005. CATIE rapporte 74 % d’arrêts du médicament assigné avant 18 mois, toutes causes confondues. Changer ce médicament ne veut pas dire que les patients arrêtaient tous les soins. * Maintenance treatment with antipsychotic drugs for schizophrenia – Traitement d’entretien de la schizophrénie par antipsychotiques.Cochrane Database of Systematic Reviews, 2020. À 7–12 mois, les rechutes concernent 24 % des participants sous antipsychotique contre 61 % sous placebo. Ces résultats sont pour la schizophrénie, et on n’a pas vraiment d’information sur le très long terme. * Guided antipsychotic reduction to reach minimum effective dose (GARMED) in patients with remitted psychosis: a 2-year randomized controlled trial with a naturalistic cohort – Réduction guidée des antipsychotiques vers la dose minimale efficace chez des patients avec une psychose en rémission : essai randomisé de deux ans avec cohorte naturaliste.Psychological Medicine, 2023. Une réduction progressive et guidée peut réussir chez des patients sélectionnés et stables. Essai ouvert de petite taille, qui ne valide pas un arrêt non accompagné. This is a public episode. If you'd like to discuss this with other subscribers or get access to bonus episodes, visit www.psychiatrieinternationale.com/subscribe

Pourquoi la bipolarité de l’enfant passe pour un TDAH

Des difficultés attentionnelles, une irritabilité, une hyperactivité motrice ou une dépression ne veulent pas forcément dire qu’on a affaire à un TDAH – ni à un trouble bipolaire. C’est vrai chez les mineurs comme chez les adultes. La vidéo s’attaque à un problème que les cliniciens voient tous les jours en pratique :Comment faire la part des choses entre trouble de l’humeur et TDAH sans transformer le doute en certitude, que ce soit d’un côté ou de l’autre ? L’importance de la trajectoire Les symptômes ne suffisent pas pour faire le diagnostic. Il on a plusieurs validateurs externes : la chronologie le caractère épisodique ou permanent des symptômes l’évolution longitudinale du sommeil et de l’énergie les antécédents familiaux le fonctionnement entre les épisodes Il y en a d’autres, mais cette dimension temporelle supplémentaire explique pourquoi deux tableaux proches à un instant donné peuvent terminer sur des décisions pratiques qui n’ont rien à voir. Traiter sans fabriquer une fausse certitude La question se complique quand on arrive à l’étape de la prescription. Fluoxétine, méthylphénidate, lithium, lamotrigine, quétiapine ou aripiprazole ne sont pas efficaces sur les épisodes de la même façon et ne reposent pas sur le même niveau de preuve – chez l’adulte non plus, d’ailleurs. La vidéo montre mon raisonnement, ses limites, ses dangers (car il y en a), et l’importance des parents quand le suivi compte autant que le choix initial. Le temps fait le diagnostic. À lire aussi – diagnostic différentiel et traitements TDAH ou bipolaire ? Comment faire le diagnostic TDAH et trouble bipolaire : traitement This is a public episode. If you'd like to discuss this with other subscribers or get access to bonus episodes, visit www.psychiatrieinternationale.com/subscribe

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Une journée au cabinet

Une journée au cabinet de psychiatrie, en vrac. Je raconte mes consultations de la journée, des choix de traitements et les questions du direct – de la grossesse et du tabac aux TOC, au TDAH, à la rTMS en passant par le post-partum. J’ai modifié les détails qui pourraient permettre d’identifier les patients. Si vous vous reconnaissez, ça n’est pas vous.Enfin, le rappel habituel : ce sont des situations cliniques discutées avec le grand public. Je ne prétends pas donner des règles générales ni des conseils individuels. Ce qui se joue en consultation Grossesse, tabac, alcool, TOC, TDAH, douleurs polymorphes : les comorbidités sont la règle, et les situations ne rentrent jamais dans une seule case. Je parle des patients que j’ai vus et des questions que ça me pose. Traitements et effets indésirables Je parle comme toujours des psychotropes – je reste avant tout un prescripteur. Ici, on discute de la varénicline, de la rispéridone, du lithium et de la venlafaxine. On parle aussi de surveillance, d’effets indésirables et de la difficulté de choisir quand on n’a pas d’études pour nous aider. Les questions du direct On termine avec la rTMS, l’allaitement, le post-partum et la NAC. Certaines réponses sont spontanées. Je garde les nuances et les vérifications scientifiques à part, ci-dessous, sans réécrire ce qui a été dit dans la vidéo. Abonnez-vous à Psychiatrie Internationale pour recevoir les articles gratuits. S’abonner à l’édition complète Vous lisez l’édition gratuite de Psychiatrie Internationale. Accédez aux articles, vidéos, discussions et lives réservés aux abonnés payants. Vous avez accès à l’édition complète de Psychiatrie Internationale. Merci pour votre confiance et votre soutien. N’oubliez pas la formation de thérapie comportementale dialectique le 19 novembre ! À lire aussi – lithium et rTMS * Lithium les erreurs d’une fiche destinée aux patients * Veille scientifique : rTMS, suicide et pharmacogénomique Point de vigilance scientifique Ma réserve sur la rTMS ne signifie pas qu’aucun essai ne trouve de bénéfice : une méta-analyse d’essais contrôlés contre stimulation simulée rapporte un effet dans certaines dépressions résistantes. Les protocoles et les patients étudiés varient énormément d’une étude à l’autre.L’analyse d’EAGLES ne montre pas d’augmentation significative des événements neuropsychiatriques avec la varénicline chez les participants atteints de troubles psychiatriques ; elle porte surtout sur des patients cliniquement stables et n’aborde pas la question chez ceux qui ont un trouble actuel lié à l’usage de substances.À l’inverse, l’essai randomisé sur la NAC n’a pas montré de réduction globale de la consommation de cocaïne chez les personnes qui en consommaient encore et le signal chez les sujets déjà abstinents était exploratoire.Sur la dépression du post-partum, il faut distinguer le dépistage universel par questionnaire à seuil – que déconseille la recommandation canadienne – des ressources françaises qui présentent l’EPDS comme une aide au diagnostic ou à l’évaluation de la sévérité. Enfin, j’ai un biais personnel contre le dépistage de la dépression du post-partum si c’est pour ne rien faire derrière. J’en ai parlé dans mon bouquin. Littérature scientifique – varénicline, rTMS et N-acétylcystéine * Neuropsychiatric Safety and Efficacy of Varenicline, Bupropion, and Nicotine Patch in Smokers With Psychotic, Anxiety, and Mood Disorders in the EAGLES Trial – Sécurité neuropsychiatrique et efficacité de la varénicline, du bupropion et des patchs nicotiniques chez des fumeurs présentant des troubles psychotiques, anxieux ou de l’humeur dans l’essai EAGLES.Une analyse secondaire qui ne trouve pas d’augmentation significative des événements neuropsychiatriques sous varénicline ou bupropion dans la cohorte psychiatrique. En pratique, c’est plus nuancé à mon avis – on en a déjà parlé. * Efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) adjunctive therapy for major depressive disorder (MDD) after two antidepressant treatment failures: meta-analysis of randomized sham-controlled trials – Efficacité de la rTMS en traitement d’appoint de la dépression majeure après l’échec de deux antidépresseurs : méta-analyse d’essais randomisés contrôlés contre stimulation simulée.Plus de réponses et de rémissions avec la stimulation active. Ce résultat concerne les protocoles et les populations inclus ; ça ne dit rien sur l’ensemble des indications et les autres modalités de la rTMS. * A double-blind placebo-controlled trial of N-acetylcysteine in the treatment of cocaine dependence – Essai en double aveugle contrôlé contre placebo de la N-acétylcystéine dans la dépendance à la cocaïne.Le résultat principal est négatif chez les participants qui consommaient encore de la cocaïne. Le signal de prévention de la rechute chez les personnes déjà abstinentes provient d’un sous-groupe exploratoire ; autrement dit, ça pèse pas lourd. À lire aussi – abonnés payants : Effet placebo, sertraline et grossesse This is a public episode. If you'd like to discuss this with other subscribers or get access to bonus episodes, visit www.psychiatrieinternationale.com/subscribe

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Autisme invisible, masking et diagnostic : échange avec Raff

Maie 2026 : on s’est retrouvés, Raff et moi, au milieu de la même polémique. Lui sur l’autisme invisible et le masking. Et moi, en plus de ces deux sujets, sur l’élargissement du diagnostic – et de ce que ça change pour les patients. On avait des choses à se dire, donc on a pris le temps de le faire face à face, pendant un live. D’où vient le désaccord ? Raff revient d’abord sur mes publications. Il est souvent d’accord avec une partie du fond, mais il me demande pourquoi je choisis une forme aussi agressive. Je lui réponds que certains messages ne passent pas si on les formule avec toutes les précautions possibles. Il me répond que les personnes touchées peuvent entendre autre chose que ce que je voulais dire. Cette question revient tout au long de l’échange, et je continue à penser que, d’une certaine façon, ça n’est pas vraiment mon problème. Si les gens raisonnent sur ce que je n’ai pas dit, on ne s’en sort pas. « Autisme invisible » : qu’est-ce qu’on diagnostique ? Je raconte ce que je vois en consultation : des demandes de diagnostic où personne, ni l’entourage ni le clinicien, ne retrouve de signe objectivable. Je dis pourquoi je refuse de poser un diagnostic dans ce cas. Raff me demande ensuite si les personnes autistes non repérées pendant l’enfance ne risquent pas justement de passer à travers les mailles du filet. On reprend les problèmes autour de l’histoire développementale, les limites de la clinique et de ce qu’on peut déduire d’une vidéo en ligne – en faisant référence aux vidéos TikTok et autres shorts qui inondent les réseaux sociaux. Mais un extrait de trois minutes ne donne jamais le diagnostic, et quand il a plus d’importance que le jugement du clinicien, c’est le début des emmerdes. On parle aussi de ce qui arrive avec une étiquette diagnostique : une explication, parfois des aides, souvent une identité, et la communauté qui va avec – et les revendications qui s’en suivent souvent. La souffrance mérite d’être prise au sérieux, même lorsque le diagnostic demandé n’est pas le bon. Raff insiste sur le fait que sous-diagnostic et diagnostics discutables peuvent coexister, et on est d’accord là-dessus. Masking : que disent les études et les textbooks ? Raff cite une revue critique de 389 publications sur le camouflage autistique. Je la trouve importante. Elle pose des questions sur les définitions, les outils de mesure et la place de l’anxiété sociale. Il rappelle que le DSM-5 parle de signes qui peuvent être masqués par des stratégies acquises, je remarque que ça ne se fait pas au détriment du caractère infantile du trouble. On aborde aussi la CIM-11, mais notre désaccord n’est pas réglé. Qui attend quand les soins sont saturés ? J’explique après pourquoi la saturation de la psychiatrie me rend malade. Dans ma pratique, des patients avec des troubles graves sont laissés pour compte. Ma crainte est très simple : les demandes moins urgentes demandent du temps qu’on n’a plus. Il est plus que temps de faire du triage. Raff partage l’inquiétude sur le manque de moyens, mais refuse d’exclure d’emblée des personnes dont le handicap se voit moins. C’est une position qui relève plus de la conviction que de quelque chose qu’on peut appliquer en pratique, à mon avis. Le fond et la forme La dernière partie revient à notre manière de travailler. Raff veut comprendre et rendre les connaissances accessibles sans blesser inutilement. Je veux que les besoins des malades les plus touchés ne soient plus ignorés, et je défends parfois une parole plus dure pour y parvenir. On ne tombera pas d’accord sur la méthode, mais on aura réussi à discuter sans s’engueuler ! À lire aussi : * Analyse d’un comportement : autisme ou non ? Pour prolonger la question du diagnostic à partir d’un comportement isolé. * Comment parler aux gens – Pour distinguer les faits, les intentions prêtées et les émotions, une question qui revient tout le long de la discussion. Point de vigilance scientifique La revue critique d’Arnold et coll. attaque la définition et la mesure du camouflage mais elle ne prétend pas que personne ne camoufle ses difficultés. C’est à mon avis un comportement universel. Une méta-analyse plus récente trouve une association entre traits autistiques et scores de camouflage, sans faire de ces scores un test diagnostique spécifique : et c’est le cœur du problème. Le DSM-5 mentionne des symptômes qui « may be masked by learned strategies in later life » ; la CIM-11 prévoit une manifestation parfois plus tardive lorsque les exigences sociales augmentent. Néanmoins, le libellé des manuels ne valide pas, à lui seul, la valeur d’un questionnaire – surtout quand on sait comment ces décisions sont prises. Le chiffre de « 500 000 adultes autistes non diagnostiqués » évoqué dans la vidéo n’est pas établi pour la France : la HAS souligne l’absence de données épidémiologiques françaises permettant d’étayer le total souvent cité de 600 000 adultes autistes. Le sous-diagnostic des adultes est souvent cité, notamment par une étude anglaise, mais ce chiffre n’est pas transposable tel quel à la France. La priorité des soins doit être discutée sur des besoins réels et évalués, pas déduite d’un diagnostic. Sources scientifiques – camouflage et diagnostic de l’autisme * Camouflaging and autism: Conceptualisation and methodological issues – Camouflage et autisme : questions de définition et de méthode.Cette revue critique de 389 publications relève des problèmes de définition et de mesure ; elle ne démontre pas que le camouflage n’existe pas. * Autistic Traits and Camouflaging: A Meta-Analysis – Traits autistiques et camouflage : une méta-analyse.Les scores sont associés, mais cette association ne rend pas le camouflage spécifique à l’autisme. * Understanding the relationship between social camouflaging in autism and safety behaviours in social anxiety in autistic and non-autistic adolescents – Comprendre le lien entre camouflage social et comportements de sécurité liés à l’anxiété sociale chez des adolescents autistes et non autistes.Dans cet échantillon, certaines mesures de masking sont aussi liées à l’anxiété sociale. * Autism in England: assessing underdiagnosis in a population-based cohort study of prospectively collected primary care data – Autisme en Angleterre : évaluer le sous-diagnostic dans une cohorte en population à partir de données de soins primaires recueillies prospectivement.Cette étude documente un sous-diagnostic possible en Angleterre, sans fournir d’estimation pour la France. 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Dépression : généraliste contre psychiatre

Un confrère généraliste est venu au cabinet. La question de départ est simple : comment présenter la dépression aux patients sans les noyer sous les informations ? Et comment choisir un traitement sans données pour se guider ? D’une explication simple à une vraie prescription On compare notre vision des antidépresseurs et des anxiolytiques. La discussion passe aussi par la sertraline, l’agomélatine, la paroxétine, le lithium et les benzodiazépines. Le désaccord porte surtout sur les effets indésirables, la façon d’expliquer les risques et le suivi. Savoir prescrire et orienter La seconde partie parle des limites concrètes. Quand adresser au psychiatre ? Que faire des recommandations qui ne parlent pas des patients devant nous ? Et que reste-t-il de l’expérience clinique quand les patients et les médecins interrogent l’IA avant la consultation ? Mes conseils aux généralistes On termine avec ce que je pense essentiel pour la prise en charge de la dépression en médecine générale. J’espère que ça sera bien pris. À lire aussi – antidépresseurs et décision clinique * Antidépresseurs : les risques à connaître avant de commencer * Antidépresseurs et sevrage ce que l’on sait vraiment Point de vigilance scientifique Plusieurs phrases de la conversation sont volontairement tranchées. Elles ne doivent pas être lues comme des conclusions générales. Les antidépresseurs ont un bénéfice moyen supérieur au placebo chez l’adulte – un bénéfice modeste et hétérogène, mais qui est bien présent. Chez l’adolescent, les données sont plus fragiles, sans justifier la formule « aucun antidépresseur ne marche ». La paroxétine cumule des problèmes de tolérance et de sevrage, mais elle n’est pas la moins efficace. Littérature scientifique – antidépresseurs, sevrage et soins primaires * Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis – Efficacité et acceptabilité comparées de 21 antidépresseurs dans le traitement aigu du trouble dépressif majeur chez l’adulte : revue systématique et méta-analyse en réseau.Cette synthèse de 522 essais conclut que les 21 antidépresseurs étudiés font mieux que le placebo à court terme. Les différences moyennes entre molécules restent plus petites et la certitude va de modérée à très faible. Une méta-analyse qui a fait le tour du monde en étant très mal interprétée. * Maintenance or Discontinuation of Antidepressants in Primary Care – Maintien ou arrêt des antidépresseurs en soins primaires.Dans ANTLER, la rechute à un an concernait 39 % du groupe maintien et 56 % du groupe arrêt. Les symptômes de sevrage compliquent l’interprétation des aggravations précoces. Une autre étude sur le sujet vient de sortir, c’est dans les articles en préparation. * Incidence of antidepressant discontinuation symptoms: a systematic review and meta-analysis – Incidence des symptômes d’arrêt des antidépresseurs : revue systématique et méta-analyse.En prenant en compte la part du placebo, les symptômes de sevrage attribuables à l’antidépresseur sont autour de 15 %, avec une hétérogénéité marquée et des formes sévères plus rares. * Restoring Study 329: efficacy and harms of paroxetine and imipramine in treatment of major depression in adolescence – Restauration de l’étude 329 : efficacité et risques de la paroxétine et de l’imipramine dans la dépression majeure de l’adolescent.La réanalyse des données ne retrouve pas d’avantage de la paroxétine ou de l’imipramine sur le placebo pour les critères préspécifiés et met en évidence des dommages sous-déclarés dans la publication initiale. Un papier classique. * A systematic review of agomelatine-induced liver injury – Revue systématique des atteintes hépatiques induites par l’agomélatine.L’agomélatine est associée à un signal hépatique supérieur au placebo et à plusieurs comparateurs. Son usage impose le calendrier de surveillance hépatique prévu dans le résumé des caractéristiques du produit. * Meta-Analysis of Placebo Response in Adult Antidepressant Trials – Méta-analyse de la réponse placebo dans les essais d’antidépresseurs chez l’adulte.Une grande partie de l’amélioration observée dans les bras actifs existe aussi dans les groupes placebo. This is a public episode. If you'd like to discuss this with other subscribers or get access to bonus episodes, visit www.psychiatrieinternationale.com/subscribe

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Antidépresseurs : les risques à connaître avant de commencer

Il y a pas mal de choses à aborder avant de prendre un antidépresseur. Libido, poids, sommeil, émotions… Je reprends les principaux points à discuter avant de commencer le traitement, pendant, et après. Les changements qu’on ne voit pas tout de suite Dans la vidéo, je parle aussi des changements discrets. Moins d’élan. Moins de désir. Quelques kilos qui s’installent. Je donne des exemples de ce qu’il faut surveiller en consultation et les erreurs qu’il m’arrive encore de faire. Pour approfondir la question du poids, j’en parle dans cette vidéo : Pourquoi les médicaments psy font grossir. Et si on arrête le traitement ? Quand on va moins bien après un arrêt, comment comprendre ce qui se passe ? C’est là qu’on retrouve la question du sevrage, de la rechute et de l’intérêt de poursuivre le traitement. Je reviens sur ce dilemme et sur la discussion qu’il mérite avec le prescripteur. On est très loin des discours simplistes et caricaturaux qu’on voit sur les réseaux. La psychiatrie n’est pas parfaite, mais elle mérite quand même mieux que ça – ou plutôt, les patients le méritent. Abonnez-vous à Psychiatrie Internationale pour recevoir les articles gratuits. S’abonner à l’édition complète Vous lisez l’édition gratuite de Psychiatrie Internationale. Accédez aux articles, vidéos, discussions et lives réservés aux abonnés payants. Vous avez accès à l’édition complète de Psychiatrie Internationale. Merci pour votre confiance et votre soutien. À lire aussi – Sevrage et risque de virage maniaque * Antidépresseurs et sevrage : ce qu’on sait vraiment * Antidépresseurs et bipolarité : quel risque de virage maniaque ? * Vous pouvez vous abonner aux vidéos de formation sur ce lien. Littérature scientifique – poids et arrêt des antidépresseurs * Medication-Induced Weight Change Across Common Antidepressant Treatments: A Target Trial Emulation Study – Variation de poids induite par les médicaments selon les traitements antidépresseurs courants : une étude émulant un essai cible Petimar et collègues, Annals of Internal Medicine, 2024 : cette étude compare les évolutions pondérales associées à huit antidépresseurs et montre l’intérêt de distinguer les molécules. * Maintenance or Discontinuation of Antidepressants in Primary Care – Maintien ou arrêt des antidépresseurs en soins primairesLewis et collègues, New England Journal of Medicine, 2021 : cet essai compare maintien et arrêt du traitement et documente à la fois les rechutes et les symptômes de sevrage. This is a public episode. If you'd like to discuss this with other subscribers or get access to bonus episodes, visit www.psychiatrieinternationale.com/subscribe

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Ma femme me connaît mieux que moi

Le Big Five est probablement le modèle de personnalité le plus solide scientifiquement. Si ce modèle n’est pas correct, on peut supprimer tout un pan de la psychologie : le reste n’est pas bon non plus. Dans cette vidéo, je compare mon propre profil à l’évaluation qu’en fait Clara – et réciproquement. Que mesure le Big Five ? Le Big Five décrit la personnalité sur 5grandes dimensions : le neuroticisme, l’extraversion, l’ouverture à l’expérience, l’agréabilité et la conscienciosité. Il y a aussi des sous-domaines, je vous en reparlerai. Ici, on utilise le test NEO-FFI, qui n’adresse que les 5 domaines. On a rempli le même questionnaire chacun de notre côté, puis en essayant de répondre à la place de l’autre. Votre conjoint vous connaît-il mieux que vous-même ? Le plus intéressant n’est pas le résultat du test (même si on a parfois des surprises), mais les écarts entre l’auto-évaluation et celle du conjoint. Il y a des dimensions sur lesquelles on est presque parfaitement d’accord. Sur d’autres, beaucoup moins. Attention, il y a un piège. Ce n’est pas parce que les deux parties sont d’accord que c’est vrai pour autant. À l’inverse, ce n’est pas parce qu’il y a un désaccord que l’un ou l’autre a raison. Les limites d’un test de personnalité Les réponses à un questionnaire de personnalité ne font pas office de diagnostic psychiatrique, et ne prétendent pas non plus être une description exhaustive d’une personne. Il mesure des traits de personnalité relativement larges et permet surtout de structurer la réflexion sur la connaissance de soi. De la même façon, regarder quelqu’un sur YouTube ou lire ses publications peut donner certaines informations sur sa personnalité, mais certainement pas assez pour s’imaginer connaître cette personne – et encore moins lui porter un diagnostic. Comment faire le test Le document consulté est disponible ici: https://chrisaikenmd.com/wp-content/uploads/2025/01/neo.pdf La façon correcte de faire le score est celle-ci: Chaque question est notée de 0 à 4: * 0 = très faux * 1 = un peu faux * 2 = moyen * 3 = un peu vrai * 4 = très vrai Il faut ensuite additionner les scores aux questions pour chacun des 5 domaines : Les questions marquées marquées d’un astérisque doivent être additionnées à l’opposé (si j’ai 4 à la question, j’additionne en réalité 0, si j’ai 2, j’additionne 2, si j’ai 3 j’additionne 1, et si j’ai 1 j’additionne 3). Vous avez ensuite les scores pour chaque domaine. Vous avez ici les scores moyens, les valeurs extrêmes et les écarts-types pour chaque domaine: Par exemple : 68% des gens ont un score de névrosisme compris entre 25 et 45 (moyenne +/1 un écart-type). À vous de jouer ! Pour ceux qui veulent un récit plus personnel sur la psychiatrie, le trouble bipolaire, l’hôpital et les traitements : mon livre Blouse blanche, idées noires est disponible ici. À lire ensuite – personnalité et regard des autres * Quels troubles de la personnalité ne devraient plus être dans le DSM ? – Pourquoi les catégories diagnostiques de personnalité ne doivent pas être confondues avec de simples traits de personnalité. * La “notoriété” – Sur l’écart entre l’image publique d’une personne et sa réalité quotidienne. Sources scientifiques à lire * Self- and Observer Reports of Personality – Auto-évaluations et évaluations de la personnalité par des observateurs – Revue de 2025 montrant une concordance élevée entre auto-évaluations et évaluations par des proches, avec des différences selon les traits. * Who knows what about a person? The self-other knowledge asymmetry (SOKA) model – Qui sait quoi sur une personne ? Le modèle d’asymétrie des connaissances entre soi et autrui – Un papier qui montre que le meilleur évaluateur dépend du trait : le sujet lui-même peut mieux juger certains traits difficilement observables. * Assessing personality using zero-shot generative AI scoring of brief open-ended text – Évaluer la personnalité par cotation zero-shot de courts textes libres à l’aide d’une IA générative – Étude de 2026 montrant qu’un signal Big Five peut être extrait de récits et journaux vidéo, ce qui nuance l’idée qu’aucune information sur la personnalité ne peut être obtenue à partir de contenu public. * Why the Big Five personality traits are composites, not common causes: Implications for measurement, prediction, and causal inference – Pourquoi les traits du Big Five sont des composites et non des causes communes : implications pour la mesure, la prédiction et l’inférence causale – Article théorique de 2026 rappelant qu’un score Big Five décrit un ensemble de caractéristiques et ne peut pas être réifié comme une cause unique du comportement. This is a public episode. If you'd like to discuss this with other subscribers or get access to bonus episodes, visit www.psychiatrieinternationale.com/subscribe

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Trouble borderline : pourquoi les relations deviennent si intenses

Le trouble borderline ne se résume pas aux sautes d’humeur ou aux scarifications. Le Dr Deborah Ducasse (psychiatre spécialisée travaillant au CHU de Montptellier) nous explique pourquoi. On essaie aussi de voir ce qui se passe derrière l’instabilité relationnelle, le sentiment de vide, la peur de l’abandon et la dysrégulation émotionnelle. Pourquoi les relations deviennent si intenses Une grande partie de la discussion porte sur la manière dont les symptômes se manifestent dans la relation : la peur de perdre l’autre, ce besoin intoxicant de connexions interpersonnelles, les réactions impulsives, la colère, la honte et les comportements qui sont parfois vus comme une simple volonté de manipuler. On préfère regarder leur fonction au lieu de s’arrêter à l’étiquette. Ce que la TCD cherche réellement à changer On revient ensuite sur la logique de la thérapie comportementale dialectique : apprendre des compétences, sortir du tout ou rien, travailler la pleine conscience et la décentration, mais aussi valider l’expérience d’une personne tout en l’aidant à changer ses comportements. On termine sur les données récentes qui regardent quelles parties de la TCD sont indispensables – c’est important, parce que le dispositif est lourd à mettre en place. Groupes de compétences, coach téléphonique, thérapeute personnel, supervision… ça n’est pas donné à tout le monde. Vous trouverez d’autres articles et vidéos sur le sujet en consultant l’index du blog sur les thérapies – TCC, pleine conscience, etc. La TCD a changé ma vie et ma pratique. Je l’ai mise en place seul (du moins, je m’en suis inspiré) et c’est pour ça que je fais une formation dessus. Le 19 novembre, de 9 h à 18 h, je vous montre comment l’intégrer dans votre quotidien – que vous soyez patient, soignant ou proche. On abordera la régulation émotionnelle, la tolérance à la détresse, l’efficacité interpersonnelle et les outils pratiques de la TCD – des compétences indispensables bien au-delà du trouble borderline. La formation est réservée aux membres fondateurs. Ils auront accès au replay, qui s’ajoutera aux 20 heures de formations déjà disponibles. À bientôt ! À lire aussi – Traitement du trouble borderline * Trouble borderline : ce qui compte vraiment pour le diagnostic * Thérapie du trouble borderline : une introduction pratique à la prise en charge du trouble borderline. * La DBT : comprendre et réguler ses émotions Littérature scientifique – TCD et trouble borderline * Stand-alone dialectical behavior therapy skills training for borderline personality disorder: A systematic review and meta-analysis – Entraînement autonome aux compétences de thérapie comportementale dialectique pour le trouble de la personnalité borderline : revue systématique et méta-analyse. 7 études dont 5 méta-analysées, qui montrent des améliorations pré–post importantes mais hétérogènes. * Dialectical Behavior Therapy vs Schema Therapy for Patients With Borderline Personality Disorder: The BOOTS Multicenter Randomized Clinical Trial – Thérapie comportementale dialectique versus thérapie des schémas chez des patients présentant un trouble de la personnalité borderline : essai clinique randomisé multicentrique BOOTS. Chez 204 patients suivis trois ans, aucune supériorité n’est retrouvée entre TCD et thérapie des schémas et les deux groupes s’améliorent fortement. Un papier qui a été largement cité. This is a public episode. If you'd like to discuss this with other subscribers or get access to bonus episodes, visit www.psychiatrieinternationale.com/subscribe

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Paroxétine (Deroxat) : effets secondaires, prise de poids et sevrage

La paroxétine est un antidépresseur de la famille des ISRS. Mais tous les antidépresseurs ne se ressemblent pas, notamment en matière d’effets indésirables. Retrouvez plus d'information sur le blog : michaelsikorav.com This is a public episode. If you'd like to discuss this with other subscribers or get access to bonus episodes, visit www.psychiatrieinternationale.com/subscribe

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La HAS n’a pas lu les études du brexpiprazole

Pourquoi la HAS a refusé le remboursement du brexpiprazole En 2025, la Haute Autorité de santé a estimé que le service médical rendu (SMR) du brexpiprazole était insuffisant dans la schizophrénie. Encore un traitement dont on ne verra pas la couleur. Leur argument : le brexpiprazole n’a rien d’une révolution, et le dossier n’a pas montré de supériorité face à un comparateur actif. Le problème, c’est que les études ne sont pas faites contre un comparateur actif, mais contre du placebo. En plus de ça, les échanges publics de la Commission interrogent : les données ont-elles été lues et discutées avec la même exigence que celles des anciens antipsychotiques. Le contraste le plus difficile à défendre reste celui du Tercian (cyamémazine), largement utilisée malgré un niveau de preuve inexistant. Le problème est détaillé dans Cyamémazine (Tercian) : quelles études chez les jeunes ? et ailleurs – vous savez à quel point ça m’agace. PANSS, symptômes négatifs, et paradoxe du Tercian Contrairement à ce qu’ont dit les “experts”, les essais du laboratoire fabricant comportaient bien des résultats sur la sous-échelle négative de la PANSS. Je ne dis pas que le brexpiprazole est plus efficace qu’un autre dans les symptômes négatifs. Mais les experts de la HAS ne peuvent pas dire que nous n’avons pas de données sur cette question. J’avais déjà repris le dossier en détail dans Le brexpiprazole et la HAS. À lire aussi – les “experts” et les preuves en psychiatrie * Experts en psychiatrie : placebo, schizophrénie et preuves (1) * Experts en psychiatrie : les sources à l’épreuve (2) Littérature scientifique – l’efficacité du brexpiprazole dans la schizophrénie * Efficacy and Safety of Brexpiprazole for the Treatment of Acute Schizophrenia: A 6-Week Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial – Efficacité et tolérance du brexpiprazole dans la schizophrénie aiguë : essai randomisé, en double aveugle, contrôlé contre placebo pendant six semaines. Cet essai pivot retrouve une amélioration de la PANSS totale face au placebo. On a aussi les données pour la sous-échelle négative, mais c’était une analyse secondaire. * Efficacy and Safety of Brexpiprazole as Maintenance Treatment in Adults with Schizophrenia: a Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study – Efficacité et tolérance du brexpiprazole en traitement d’entretien chez l’adulte atteint de schizophrénie : essai randomisé, en double aveugle, contrôlé contre placebo. Après stabilisation sous brexpiprazole, les patients randomisés vers le placebo rechutaient davantage, d’où l’arrêt anticipé de l’essai. Attention, c’est encore une étude de maintenance avec un échantillon enrichi. This is a public episode. If you'd like to discuss this with other subscribers or get access to bonus episodes, visit www.psychiatrieinternationale.com/subscribe

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Trouble bipolaire : le traitement au-delà des symptômes

Le traitement du trouble bipolaire ne se limite pas à choisir un thymorégulateur (ou n’importe quel autre traitement) avec l’objectif de supprimer tous les symptômes. Il faut distinguer l’intérêt du traitement lors d’un épisode aigu de son efficacité dans la prévention des rechutes – et prendre en compte le poids les effets indésirables. Clara m’accompagne dans cette vidéo où nous parlons entre autres du lithium, de la quétiapine, de la lamotrigine et des antidépresseurs. On revient aussi sur la sédation, la prise de poids, les consommations d’alcool ou de drogues, la lithémie et la différence entre efficacité immédiate et traitement au long cours. L’analogie la plus fréquente est celle des antibiotiques, qui sont très efficaces sur le court terme, mais qui n’apportent aucune protection contre les infections quand ils sont pris sur la durée (notez qu’il existe des exceptions, notamment dans les infections urinaires chroniques). Vous savez que j’ai du mal avec ce terme, mais j’imagine que la question centrale est celle du rétablissement. Avoir moins de symptômes ne veut pas dire qu’on revient comme avant d’être malade. Le traitement du trouble bipolaire doit donc intégrer les symptômes, les effets indésirables, la qualité de vie et les objectifs propres à chaque patient. À lire ensuite – Trouble bipolaire et traitement au long cours * Trouble bipolaire : l’aire sous la courbe des symptômes – Pourquoi l’intensité maximale des épisodes ne suffit pas à mesurer le poids de la maladie. * Comment réduire la dose de quétiapine ? – Cas clinique sur la réduction de quétiapine dans un trouble bipolaire de type 2. Sources scientifiques à lire * The CANMAT and ISBD Guidelines for the Treatment of Bipolar Disorder: Summary and a 2023 Update of Evidence – Recommandations CANMAT et ISBD pour le traitement du trouble bipolaire : synthèse et mise à jour 2023 des données – Synthèse des recommandations pour la manie et la dépression bipolaire aiguë, et le traitement de maintenance. * Beyond symptom improvement: transdiagnostic and disorder-specific ways to assess functional and quality of life outcomes across mental disorders in adults – Au-delà de l’amélioration symptomatique : approches transdiagnostiques et spécifiques aux troubles pour évaluer le fonctionnement et la qualité de vie chez les adultes atteints de troubles mentaux – Revue de World Psychiatry montrant pourquoi la réponse symptomatique diffère du fonctionnement, de la qualité de vie et du rétablissement personnel. This is a public episode. If you'd like to discuss this with other subscribers or get access to bonus episodes, visit www.psychiatrieinternationale.com/subscribe

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Antidépresseurs tricycliques : pourquoi le Vidal ne suffit pas

Les tricycliques sont plus délicats à utiliser que les antidépresseurs basiques Les nouvelles molécules incarnées par les ISRS comme la fluoxétine (Prozac) ou la sertraline (Zoloft) n’ont pas remplacé les tricycliques parce qu’elles étaient plus efficaces. Ce n’était qu’une question de tolérance et de sécurité. Et plus les traitements sont bien tolérés, plus on peut en prescrire. Il y a des patients qui sont aujourd’hui sous ISRS qui n’auraient jamais reçu de tricycliques ; les chiffres sur la prévalence de la dépression augmentent aussi à cause de ça. Cette vidéo reprend la pharmacologie clinique des antidépresseurs tricycliques – amitriptyline, clomipramine, imipramine et autres. J’aborde aussi leurs métabolites actifs, les enzymes impliquées dans leur métabolisation (CYP2D6, CYP2C19, etc) et la question des dosages plasmatiques. La même posologie peut en effet entraîner des résultats et des effets secondaires très différents. Sur le même thème, je vous redirige aussi vers cet article sur les effets secondaires des psychotropes à faible dose, dans lequel je détaille les mécanismes pouvant expliquer une mauvaise tolérance malgré des posologies faibles. Enfin, je resterais sceptique sur ce sujet : c’est un thème compliqué où les données sont cruellement manquantes – nous n’avons souvent pas mieux que des avis d’experts. Prescrire et arrêter un tricyclique Le reste de la vidéo aborde les indications, le risque cardiaque, la charge anticholinergique, l’hypotension, le risque de virage, la toxicité lors d’un surdosage et les difficultés autour du sevrage. Impossible de parler du sevrage sans mentionner la décroissance hyperbolique, qui ne s’applique pas vraiment aux tricycliques – à mon avis, du moins. Les molécules qui se lient à des récepteurs aussi nombreux compliquent les choses. Je vous redirige vers cet article sur les problèmes de la décroissance hyperbolique, qui reprend les limites théoriques et pratiques des schémas de réduction trop simples. Contenu supplémentaire Cette publication contient aussi des éléments réservés aux abonnés payants. Passez à l’abonnement payant pour les débloquer. A lire aussi – tricycliques en pratique * Trospium et tricycliques * Intelligence artificielle et TOC Littérature scientifique – antidépresseurs tricycliques * Beneficial and harmful effects of tricyclic antidepressants for adults with major depressive disorder: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis – Bénéfices et effets indésirables des antidépresseurs tricycliques chez l’adulte présentant un trouble dépressif majeur. Revue systématique de 103 essais et 10 590 participants : bénéfice symptomatique à court terme, mais ces données sont très fragiles. * Dutch Pharmacogenetics Working Group guideline for the gene-drug interaction between CYP2D6 and CYP2C19 and tricyclic antidepressants – Recommandations du DPWG sur les interactions gène-médicament entre CYP2D6/CYP2C19 et antidépresseurs tricycliques. Recommandations 2026 proposant des adaptations spécifiques selon molécule et phénotype métaboliseur ; elles illustrent directement pourquoi une posologie nominale ne suffit pas à prédire l’exposition. This is a public episode. If you'd like to discuss this with other subscribers or get access to bonus episodes, visit www.psychiatrieinternationale.com/subscribe

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