Sekundäre Thrombotische Mikroangiopathie nach Lungentransplantation auf der ICU

Wenn die Niere Hilfe braucht TMAs (Thrombotische Mikroangiopathie) sind kein einzelnes Krankheitsbild, sondern es handelt sich um einen pathologischen Prozess und umfasst eine Gruppe von Erkrankungen. Der histologische und klinische Oberbegriff TMA beschreibt die Trias aus mechanischer hämolytischer Anämie (Fragmentozyten!), Thrombozytopenie und Organschäden durch Mikrothromben. HUS (Hämolytisch-Urämisches Syndrom): Traditionell die Form der TMA, die primär die Niere betrifft. tHUS (typisches HUS): Durch Shiga-Toxin-produzierende Bakterien ausgelöst (z. B. EHEC). aHUS (atypisches HUS): Hier liegt eine Fehlregulation des alternativen Komplementwegs vor – bspw genetisch bedingt oder durch Autoantikörper. Somit handelt es sich um eine nicht-infektiöse From des HUS. Sekundäre TMA: Im Gegensatz zu einer primären TMA (bspw. TTP, aHUS) entsteht die sek. TMA als Folge anderer Erkrankungen/Triggern wie Medikamente, Malignome, Schwangerschaft oder OPs. Es ist kein eigenständiges Krankheitsbild. Zu den primären TMAs zählen neben dem STEC-HUS auch die thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP) und das aHUS. Pathologie Die sek. TMA nach LuTX ist meist ein "Multi-Hit-Geschehen". Das Endothel wird durch die große Operation (ggf. extrakorporale Verfahren) oder in weiterer Folge die Gabe von Calcineurin-Inhibitoren (wie Tacrolimus oder Cyclosporin) massiv gestresst. Dies führt zu einer Kaskade, bei der das Komplementsystem außer Kontrolle gerät, was wiederum Thrombozyten und Leukozyten aktiviert und zu Mikrothromben führt. Diese führen dann zu den Endorganschäden, insb. Niere, Gehirn und Herz. Symptomatik Grundsätzlich können die Symptome einer TMA sehr unspezifisch sein. Ein hoher klinischer Verdachtsgrad ist entscheidend. Symptome beinhalten neurologische Beeinträchtigung, Petechien und Schleimhautblutungen (Thrombozytopenie), Blässe, Tachykardie, Abgeschlagenheit, Herzrythmusstörungen/akute Herizinsuffizienz, Oligo- oder Anurie (ggf. brauner Urin). Diagnostik Labor-Basics: (hämolytische) Anämie, Anstieg des LDH, erniedrigtes Haptoglobin. Direkter Coombs Test negativ. Nachweis von Fragmentozyten im Blutausstrich (Schistocyten). Thrombozytopenie. Akute Nierenschädigung im Labor (Kreatinin-Erhöhung etc.) Der ADAMTS13-Test ist essenziell, um eine TTP auszuschließen, die eine andere Therapie erfordern würde. Zusätzlich Komplementdiagnostik: Spezialisierte Diagnostik in wenigen europäischen Zentren (z. B. Semmelweis Universität in Budapest (Prof. Dr. Zoltán Prohászka)) Therapie Der heutige Therapiestandard zur Unterbrechung der pathologischen Komplementkaskade ist die Gabe von Eculizumab (Handelsnamen Soliris, Biosimilars erhältlich). Hierbei handelt es sich um einen Antikörper, der gezielt das zentrale Komplementprotein C5 inhibiert. Ziel ist es, die endotheliale Aktivierung und die damit verbundene Bildung von Mikrothromben zu stoppen. Allerdings muss betont werden, dass es für diese Indikation lediglich retrospektive Datenanalysen gibt und keine prospektiven (randomisierten) Studien. Die Anwendung von Eculizumab gilt als sicher und wird i.d.R. gut vertragen. Gelegentlich beobachtete Blutdruckanstiege stellen im klinischen Alltag meist kein Problem dar. Da die Komplementblockade das Immunsystem schwächt, ist eine obligatorische Abschirmung gegen Meningokokken erforderlich. Da eine Impfung unmittelbar im Zeitraum der Transplantation meist nicht möglich ist, erfolgt dies in der Regel durch eine antibiotische Prophylaxe. Der früher häufig eingesetzte Plasmaaustausch wird zunehmend verlassen. V.a. aufgrund von Flüssigkeitsverschiebungen und Auswaschen von wichtigen Medikamenten wie Antibiotika und/oder Immunsupression. Wichtig: Unter Eculizumab besteht ein erhöhtes Risiko für Infektionen mit bekapselten Bakterien (Meningokokken). Eine antibiotische Prophylaxe ist hier lebenswichtig! Punchlines: Denke an die TMAs nach LuTx ! V.a. bei Thrombozytenabfall, Nierenversagen und Anämie PatientInnen profitieren von einer schnellen Therapieeinleitung – Ziehe frühzeitig ExpertInnen hinzu Diagnostik beinhaltet u.a. Hämolyseparameter, Thrombozytenzahl, Fragmentozyten und Nierenfunktionsparameter Denke an die antibiotische Prophylaxe bei Eculizumab Disclaimer Angaben und Empfehlungen hinsichtlich klinischer Handlungen und Maßnahmen, sowie über Dosierungen, Applikationsformen und Indikationen von pharmazeutischen Spezialitäten, müssen vom jeweiligen Anwender auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Trotz sorgfältiger Prüfung, übernehmen die Ersteller dieses Podcasts keinerlei Haftung für inhaltliche Fehler. Dieser Podcast ersetzt keine medizinischen Lehrbücher, Leitlinien, Fachinformationen oder eine ausführliche Literaturrecherche. Homepage AG Gerinnung Sponsoren Wir danken unseren Sponsoren für die finanzielle Unterstützung: CSL Behring AOP Orphan Pharmaceuticals AstraZeneca Österreich Biomedica Medizinprodukte Ekomed Mitsubishi Tanabe Pharma Novo Nordisc